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本帖最后由 小曲 于 2023-7-7 17:27 编辑
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HER2阳性早期乳腺癌治疗“降阶梯”去化疗是近年研究热点。先前的一些研究提示HER2阳性术前新辅助治疗去化疗后病理完全缓解(pCR)率总体较低,这可能降低患者获益。
- r" [0 U% A6 p/ U能否筛选出哪些患者可以去化疗呢?
% V; u+ |7 x" g+ v, l; m欧洲多国开展的PHERGain研究独辟蹊径,先施行无化疗的新辅助治疗方案,再通过PET/CT全身扫描判断治疗反应,PET/CT扫描显示治疗有反应的患者继续无化疗治疗,手术后根据是否达到 pCR决定是否需要化疗;而PET/CT扫描显示治疗无反应患者则接受化疗。
. {3 ]% M+ M1 j4 ^; X7 e今年ASCO大会报道了PHERGain研究的更新,更新结果显示,在根据PET/CT扫描结果决定是否去化疗的患者中3年无浸润性疾病生存率(iDFS)达到95.4%,与历史数据相似,其中达到pCR无需化疗的患者3年iDFS率更达到98.8%。 简单来说,符合两个条件, 1、术前新辅助治疗初期PET/CT评估治疗有反应; 2、术后达到pCR的早期HER2阳性患者,接受靶向治疗,无需化疗,疗效跟接受化疗相近。 ' d: F* Q' }, D7 ?$ K
: Y8 x( a [+ W/ WPHERGain研究设计比较复杂,招募的是HER2阳性早期可手术患者,患者先进行全身18F-FDG-PET/CT(简称PET/CT )扫描,如果发现隐匿远处转移病灶的归入C组,直接紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(TCHP方案)6周期走起,之后再看情况决定是否手术,不过这不是研究的主要人群,按下不表。 , r9 j& |; |# H
如果没有隐匿的远处转移病灶,则随机1:4分为A、B两组。A组全部接受化疗,先接受TCHP方案6周期,之后手术,再12周期曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(PH)辅助靶向治疗(ER阳性加内分泌治疗)。 ) V! i* X- k5 I2 F: d2 p
B组为研究主要人群,先接受PH靶向治疗2周期,如果ER阳性则加内分泌治疗(ET),绝经前为他莫昔芬,绝经后为来曲唑。2周期初始治疗后进行全身PET/CT扫描,如果PET/CT扫描结果显示对治疗有反应(肿瘤代谢降低),则继续PH(ER阳性加ET)治疗6周期,6周期治疗后进行手术,手术后如果肿瘤达到pCR则PH(ER阳性加ET)辅助治疗10周期,这类患者实现无化疗治疗。手术后如果肿瘤未达到pCR则TCPH方案6周期,后续PH(ER阳性+ET)4周期。 " @% R% q. i. Q3 S$ i
如果最初2周期PH(ER阳性+ET)治疗后PET/CT扫描结果显示对治疗无反应,则接受TCHP方案治疗6周期,之后手术,手术后10周期PH(ER阳性+ET)辅助治疗。
" a, H/ e' p9 J+ W5 T$ s图一 PHERGain研究设计 6 B7 {9 w& S1 ?& B: a6 D
PHERGain研究的早期分析显示,B组285例患者中共有227例 (79.7%) PET/CT评估为治疗有反应(PET-RX),这227例PET-RX患者中有86例 (37.9%,95%CI: 31.6 ~ 44.5;P < 0.0001) 达到pCR,与历史数据相似,达到第一个主要终点。HER2++和HER2+++, ER+和ER-、II期和III期均有pCR患者。 5 J7 A& ^* M7 d5 [8 `
图二 B组患者PET/CT评估为治疗有反应的比例(蓝色)和pCR率
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ASCO大会报道了PHERGain研究的更新结果,在 B 组患者中,中位随访43.3个月(范围:2.4 ~ 63.0)后,共报告了12例 iDFS 事件,低于预先设定的阈值15例,包括8例远处复发 (3.0%)、3例局部区域同侧复发 (1.1%) 和1例非相关死亡 (0.4%)。意向治疗(ITT)人群(即B组全体患者)的3年iDFS 率为95.4%(95%CI:92.8%~ 98%),满足第二个主要终点 (P < 0.001)。 9 z8 w" ?8 F) v3 q' M k& E
图三 B组ITT人群的iDFS曲线3 q+ d8 X! q" q* h) Y
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在未接受化疗作为研究治疗一部分的 B 组患者中,即B组PET-RX且PCR 患者 (n = 86) 中,仅1例患者发生浸润性疾病事件(局部区域同侧复发),3年iDFS 率为98.8%(95%CI:96.3% ~ 100.0%)。 4 v5 P* d# ]( _: M. L+ F
图四 B组未接受化疗人群的iDFS曲线
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- ^8 c) S8 h; `( O; M与全部接受化疗的A组相比,B组ITT人群的3年iDFS率数值上稍低(98.3% vs 95.4%),而B组无化疗人群的3年iDFS率与A组基本一致。由于研究设计是非比较性研究,组间患者特征可能存在不平衡,所以组间数据比较仅供参考。 & y3 h' V) p8 O4 y. O
图五 A组、B组以及B组无化疗人群3年iDFS率,DDFS(无远处复发)率,EFS(无事件生存)率 ,总生存(OS)率
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9 w7 Q p" D! L& \' y; n安全性方面,A 组患者≥3级治疗相关不良事件 (AEs) (61.8% vs. 32.9%,P < 0.001)和严重不良事件 (SAEs) (27.9% vs. 13.8%,P = 0.01)发生率高于 B 组。B 组无化疗患者患者中≥3级AEs(1.2%) 发生率最低,且未发生SAEs。研究未报告治疗相关死亡。 , y- Q; I0 d, R( {1 V" g" U x
图六 A组(绿色),B组(浅蓝)和B组无化疗人群(深蓝)的各类不良事件发生率% B/ f l8 } q$ ~ C
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PHERGain研究用PET/CT扫描和病理缓解情况筛选出约三分之一的早期HER2阳性患者可免去化疗,3年iDFS率与接受TCHP早期HER2阳性患者相似,而毒性因为去化疗则大为减少,这代表了对治疗反应最好的“优等生”的结果,PHERGain研究从筛选“优等生”的角度看是成功了。
( z" I) T S# o* ]不过对于那些PET/CT扫描显示治疗有反应,但又未达到pCR的“中等生”,PHERGain研究仅在手术“考试”后补上化疗,考试后再补课,恐怕效果就没那么好了。
' }6 t G. |: K* Q0 U! `我们不禁猜想,如果这些“中等生”能在手术前补上化疗,能否实现pCR,改善iDFS呢?由于PHERGain研究是通过PET/CT来评估术前治疗的效果的,而PET/CT因为辐射较大,不能做得太频繁,所以不太能通过一次PET/CT就找出哪些“中等生”需要在手术“考试”前就进行化疗“补课”的。不过通过血液检测ctDNA是否清除,无创伤,无辐射或许能提高术前治疗评估频率,找出哪些“中等生”需要手术前补化疗课。 . {0 f$ P* k c8 X1 V1 {
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' g# @: d, |0 K! R文章声明:本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展,不涉及诊疗方案推荐,临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。 7 w' M l: J4 L& }; U2 {; U4 H8 d$ }
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