双奥西＋3759效果不佳，特罗凯脉冲方案如何选择？

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! Q' b+ M6 h$ O. Q) k( g/ V病情:发现即晚期肺腺19缺失脑转，目前高度疑似脑膜转（未抽取脑脊液做病理），吉非替尼耐药后未检测出t790m，目前除19缺失以外基因突变情况不详，PD-L1表达80%，有脑出血脑梗史

已使用治疗方案（按时间顺序）:
$ U( h' M+ s. j; u% s) |; @' r2020年吉非替尼单药，
+ h$ c3 C& J  P. H. q3 t2021年5月开始奥西替尼单药（十个月耐药），
: v2 w6 V# ?! Y2022年5月培美＋顺铂＋信迪利共六次，
# L; k" F: w0 r" H# {  C全脑放（脑实质新发）
& V; y/ {' D" j9 z, c. j肺部粒子植入
6 U  R% R5 U2 [$ ^" E& c! Q) B伏美替尼单药（无效），
2023年1月开始培美＋贝伐共三次（肺部略微增大）
后盲试奥西＋804，奥西＋280，皆无明显效果，肺部缓慢增大
2023年8月开始培美＋贝伐＋信迪利共四次（肺部缩小，脑实质稳定，偶有小便失禁，走路逐渐变差，从独立行走到需要人搀扶，步伐变小，步态不稳）
11月16号第四次化疗结束后，大小便失禁，卧床不起，无法自主站立及行走，吞咽困难，有几次呕吐头晕。
) B9 g, U" d2 r/ x! u( E) q12月2号开始伏美＋3759和双倍伏美＋3759共计20天左右无效，目前双奥西＋3759一周左右，认知障碍加重，认不出亲人，其余症状皆无明显好转。
& @$ l& R7 |1 v% }* N" L1月2号胸部ct，肺部稳定
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# L9 ^% m* j+ ?0 h; G/ `! |请教大家下一步采取什么方案合适？直接尝试鞘注还是再试试联药？如何联药？
特罗凯＋奥西，特罗凯＋3759，特罗凯脉冲，奥西＋184……？

1 O) c5 v4 d8 A/ G! R如果尝试特罗凯脉冲，哪种脉冲方案更合适？



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