各种症状讨论帖
本帖最后由 雪人16 于 2017-4-13 17:37 编辑楼层 主题
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2 水肿
3 肺栓塞
先列提纲，后续补充。 水肿
1，白蛋白低
2，肾不好
3，血栓
胸水 （参考平安回帖）
仅肿瘤累及胸膜导致的胸水需要胸腔灌注（胸膜闭锁术），其他原因引起的对症治疗。
胸水又叫胸腔积液，胸腔积液是有很多病因的。胸水分渗出性胸水和漏出性胸水。
漏出性胸水病因：
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻（纵膈肿瘤等原因），产生胸腔漏出液。
渗出性胸水病因：
1，炎症性病变所致，如由细菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎症，导致胸腔积液，或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症引起胸腔积液。
2，由于胸膜原发、转移肿瘤引起的恶性胸腔积液。常见：如胸膜炎症（结核病、肺炎），结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、淋巴管阻塞（纵隔肺门淋巴结转移）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
另外胸腔积血也属胸腔积液范畴（血性胸水）。胸腔积血病因： 肺内大的肿瘤病灶破裂出血、主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
肿瘤病人恶性肿瘤向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。肺内大的肿瘤病灶破裂出血可引起胸腔积血。
这么多胸腔积液的病因里，仅有肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加这一种胸腔积液必须通过往胸腔里注入药物的“胸膜闭锁术”来止住胸水，其他的原因引起的胸腔积液完全没有必要采用这种严重损害肺功能的方法。例如，心衰引起的胸腔积液，抗心衰就可以止住；低蛋白血症性胸腔积液，补白蛋白能止住，等等。但是，现阶段、我国的肿瘤医师、胸科医师基本上大多数人不愿意动脑筋，从病人角度考虑，只要是肿瘤病人，出现大量胸水，他们就想当然、常规的给胸腔注射药物、闭锁胸腔，他才不管你肺功能损伤不损伤呢。而不明真相的病人、病人家属呢，只要胸水止住了就以为是灵丹妙药，也不管是不是因为注入药物止住的。这就是为什么我要特别警告大家的原因。
老马：英国的胸水治疗指南里提出硬化剂效果最好的是滑石粉，但副作用大，其次是博来霉素、四环素、多西环素，这四种主要的副作用是胸痛、恶心、发烧、咳嗽等。其它硬化剂比如顺铂、白介素-2等，效果不理想。
凡中等量以上的胸水就必须抽、越早越好，以缓解对肺、心脏的压迫。中等量以下的胸水就不要急着抽。
喘气（气促，不活动时呼吸频率大于25次/每分钟以上）就是肺功能低。呼吸频率越快代表肺功能越差。
血氧饱和度低于正常值，越低，肺功能越差。
用肺功能仪吹气，吹得越少，肺功能越差。
心包积液引起的心率快不是肺功能降低，是因为心包填塞。 肺栓塞 by 医学界呼吸频道2017-04-12
肺栓塞(pulmonaryembolism，PE) 是心肺血管疾病中的常见急症，是以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞、细菌栓塞等，临床以PTE最常见。由于PE发病和临床表现的隐匿性和多样性，具有呼吸困难、胸痛、咯血典型“三联征”者不足30%，其漏诊和误诊率普遍较高。
常见误诊原因分析
1. PE临床表现复杂多变，且易被原发疾病所掩盖。
PE的发病过程较为隐匿，临床症状缺乏特异性，病情的严重程度、轻重缓急也千差万别。临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位，及患者是否存在心肺等器官的基础疾病。
典型PE具有肺梗死三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），但此类PE并不多。同时，由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。多数1-2个症状，体征多有发绀，呼吸急促，心动过速，下肢浮肿，当有深静脉血栓形成时，可有双侧或单侧下肢肿胀。若见到三联征才考虑PE，则至少有2/3以上的患者被误诊和漏诊。本例患者就没有三联征的表现。另外，老年患者常合并肺气肿、肺心病、冠心病等，导致发病时症状被原有肺部疾病或心脏疾病所掩盖，误认为是原有疾病加重或并发症，这也是造成老年PE误诊的重要原因。
2. 忽视引起肺栓塞的危险因素。
老年PE的发病率和病死率明显高于青年人，年龄是PE的一个独立危险因素，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高。下肢静脉曲张或深静脉血栓、肿瘤、外伤手术及下肢创伤、长期制动或卧床、慢性心肺疾病、高血压病、糖尿病、妊娠或产褥期、口服避孕药及任何能导致静脉系统内皮损伤、血液瘀滞、高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。若忽略了这些危险因素，易造成PE的漏诊、误诊。
3. 对辅助检查缺乏全面认识。
（1）D-二聚体：血浆D-二聚体对PE诊断的敏感度很高，急性肺栓塞时升高，但特异性较低，手术、外伤、感染、急性心肌梗死、肿瘤等都可引起凝血机制的异常，引起血浆D-二聚体水平的升高。因此，血浆D-二聚体测定的主要价值在于排除PE。
（2）肌钙蛋白：肺栓塞患者出现血液中肌钙蛋白升高，仅提示存在心肌损伤。
（3）SpO2及动脉血气分析：肺栓塞常表现为低氧血症、低碳酸血症，部分患者动脉血气分析结果可正常。血气分析是诊断肺栓塞的重要依据，但特异性较低。
（4）心电图检查：大多肺栓塞患者心电图表现异常，且多在发病后立即出现，最常见表现为窦性心动过速，典型表现为SⅠQⅢTⅢ，多见于肺栓塞早期。有些患者心电图仅出现ST－T改变，尤其老年患者有高血压病史等，常被首先考虑为“急性冠脉综合征”。
（5）X线胸片：可显示肺动脉阻塞征，区域性肺纹理变细、稀疏或消失，另外还有肺动脉高压及右心室扩大征等。部分患者胸片或胸部CT检查提示浸润影、实变、胸水，常被首先考虑肺炎，肺结核，胸膜炎。
（6）超声：超声心动图检查可发现肺动脉栓塞后引起的肺动脉高压、右心室肥大等，对诊断肺栓塞有重要提示价值。若心超发现肺动脉高压，常被首先考虑肺心病。超声为诊断下肢深静脉血栓最简便方法，对肺栓塞有重要价值。
4.体格检查不仔细。
如仔细进行心脏听诊明确肺动脉瓣区有无第二音亢进及分裂，三尖瓣区有无收缩期杂音。有时心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。另需注意有无下肢静脉曲张，若有则需测量双下肢周径（分别测量胫骨粗隆上15cm、下10 cm），发现不对称性的下肢肿胀，需完善静脉彩超检查，明确有无下肢深静脉血栓形成。
在临床工作中应注意肺动脉栓塞的筛查，尤其患者有胸痛、呼吸困难、而心电图有窦性心动过速、T波倒置、ST段下移、肢导低电压、甚至有病理性Q波时，更需与冠心病的心肌缺血或心肌梗死相鉴别，在不能常规行肺动脉造影或肺通气灌注扫描等检查时，更应注意观察18导联心电图变化。一旦怀疑，应及时行心脏彩超、血气分析、血D－二聚体以及双下肢血管彩超，必要时行CTPA检查。此项检查迅速、有效、安全，其特异性99%，敏感性86%，对判断病程，治疗方案选择，疗效判定均有主要价值，由此可见CTPA是非高危患者的首选检查方案，是诊断肺栓塞的“金标准”，对肺栓塞的诊断及鉴别诊断具有较好的临床价值。
出现下列情况应尽早行CTPA以明确诊断：
（1）不能解释的突发胸闷气短、呼吸困难、胸痛、咯血、休克、发作性或进展性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病恶化、手术后肺炎、急性胸膜炎等；
（2）血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症或肺泡－动脉血氧分压差 Aa DO2增大；
（3）X线胸片显示膈肌抬高、肺部片状阴影、局限性肺纹理稀疏、右下肺动脉增宽、右心室扩大；
（4）心电图有典型SⅠQⅢTⅢ、一过性完全或不完全性右束支传导阻滞、肺形P波；
（5）血浆D－二聚体阳性；
（6）超声心动图示肺动脉高压、右房室瓣反流和右室扩大等右心负荷加重的表现。
参考文献
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