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作者：月凡
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最近这段时间，论坛鹰版和Vv两位版主分享的真实案例，让不少存在EGFR突变，而且已经出现靶向药耐药的患友，看到了一条全新的生路——以PD-1/L1抑制剂为核心，配合化疗、抗血管生成药物或者是奥希替尼等EGFR靶向药，进行免疫联合治疗。$ p2 \- z& L; D6 W1 h
( a) }1 v8 l# _+ u4 g1 |9 r真实案例里良好的疗效，让笔者特别能够理解患友们的心境，而且随着EGFR突变靶向治疗在中国迈过第十五个年头，肯定还有很多坚持长期抗战的患友，面临或即将面临TKI类靶向药耐药，甚至可能是奥希替尼都耐药的“无药可用”困境。
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% ]: G( D/ m8 I `. v1 M其实把免疫联合治疗，用在EGFR突变患者的身上，也是最近几年医学界尝试克服靶向药耐药，“突破免疫治疗禁区”的重要思路，这一次笔者想借着两项个人比较欣赏的研究，再对这个问题做一些剖析，为患友们提供可能的治疗思路。! S* E9 p r$ I1 Z. M, T2 @
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01 奥希替尼的耐药，怎一个乱字了得8 }$ i4 T! b! a
' \% V! ?8 s2 h6 P# {用学术一点的说法，奥希替尼等第三代EGFR-TKI靶向药的耐药，可以被称为“碎片化”；用通俗一点的说法，这些三代药的耐药，机制上是非常混乱和零散的，不像第一代、第二代EGFR-TKI们那样，50-60%的耐药是因为继发T790M突变。3 ?; T: m- M1 Q9 n5 t
8 C$ K B) }% I下面这张图就很直观地体现了这种混乱，几乎没有哪一种耐药机制，能单独在奥希替尼一线或二线治疗后的耐药中占据主导地位，更别说还有30-50%的耐药，是处于灰色地带的“目前耐药机制未知”的情况了[1]，这就让后线治疗的方案选择成了棘手的难题。
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图1 目前已知的奥希替尼一线治疗/二线治疗耐药机制# K5 f- f: e1 G% s3 H& m9 h. B
; c% o! [8 l( Q \国外的权威指南会建议患者“根据二代测序（NGS）的结果，个体化选择治疗方案”，但这一条放到国内的肺癌诊疗环境就很难实现了，先不说NGS目前价格还比较高，不少患友们不见得能承受，就算是真能找到明确的耐药原因，也不一定就有现成的方案可用。& N1 M1 E0 A/ c9 ?" ~
/ L" M! t7 u0 H像EGFR突变依赖性的20号外显子插入突变耐药（exon20ins），非EGFR依赖性的MET扩增这两种耐药机制，都是国外已经有药物获批适应证，但国内药物还没上市的，更多的耐药位点则是国内外都还没有药。做了NGS也没用，肯定会很难受。
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跟这些“远在天边”的潜在疗法比起来，免疫联合治疗就近在眼前了，不过它们到底有多大用处呢？那就得说说EGFR突变肺癌里，免疫治疗的起起伏伏，以及潜在的作用机制了。( q: n* I- b7 S7 X
6 u" d9 I$ _2 K( m, ~02 免疫治疗仍然可用，但入局不能太早; o3 o) t" G2 Y* c( F6 K
' V0 a* N" O8 {& E/ d1 I其实在PD-1/L1抑制剂出山后不久，医生们就在琢磨它们对EGFR突变患者的价值了，但对患者肿瘤样本进行的一些分析显示，EGFR突变患者的PD-L1表达水平整体不高，用上PD-1/L1抑制剂可能也是费力不讨好。帕博利珠单抗（K药）、纳武利尤单抗（O药）单药或者联合EGFR-TKI一线治疗，都有不少没能成功的临床早期研究，这里就不一一罗列了。( Z8 L, x) V- g" F* b2 U3 B
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真正让大家对免疫联合治疗重拾一些信心的，是阿替利珠单抗（T药）一线治疗的IMpower150研究，这项研究的主方案是ABCP“四药联合”，也就是阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+含铂双药化疗一起用，虽然看起来有些兴师动众，但也是取得成功的一种一线方案。/ `8 p3 m* d' I2 y6 x* {8 X: G: R( F+ T
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而与其它PD-1/L1抑制剂的临床研究不一样，IMpower150研究的入组标准里，特别写明可以纳入接受过至少一种TKI类靶向药治疗，但出现病情进展，而且没有接受过化疗的EGFR突变患者（也可以是不耐受TKI治疗），这样的患者总共有124例（13例没有接受过TKI治疗），占到研究总人数的11%，所以就被单独拿出来分析了。; G$ i6 ^2 y$ n+ t
$ q* U. s! R) N4 b& r) m% [ABCP方案对这一部分EGFR突变患者，确实起到了非常好的效果：与使用T药+双药化疗（ACP），或者是贝伐珠单抗+双药化疗（BCP）方案的患者相比，ABCP方案能够同时延长患者的中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），两项指标分别是10.2个月和26.1个月，而ACP/BCP组两项指标分别是7个月和20-21个月[2-3]。而且已经对TKI类靶向药耐药，或是有Del19/L858R敏感突变的患者，治疗效果还相对更好一些。 ?8 S. M0 Y3 y$ x& \4 p# Z
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! L3 D* d& k7 V& Z" \图2 ABCP/ACP/BCP方案用于EGFR突变且耐药患者的生存分析
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虽然笔者一般不建议横向对比不同临床研究的数据，但是看到这部分患者的PFS和OS，下意识就会想到奥希替尼用于T790M突变耐药患者的AURA 3研究，两项疗效指标几乎是一致的，不过IMpower150研究分析的绝大多数患者，之前没有用过奥希替尼。如果对奥希替尼耐药的患者，免疫联合治疗还能有这么好的效果，那价值就格外重大了。% G6 s. R& y0 I
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为什么免疫联合治疗一线用收效不好，放到后面用效果更好呢？鹰版和Vv版主的文章都讨论过这个问题，肿瘤免疫微环境在奥希替尼等靶向药治疗后的变化，很可能促成了免疫治疗的可用。已经有研究证明，EGFR突变的一部分肺癌细胞，就是通过上调PD-L1的表达来实现耐药的，正好就撞到免疫治疗的枪口上了[4]，后线使用的化疗、放疗在杀伤癌细胞的同时，也能进一步提高PD-L1的表达水平，而抗血管生成药物也可能是改造微环境的关键[5]。' ^# V) e/ h& M4 c) H6 [
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接下来笔者说说两项成果比较不错，而且都是在国内开展的免疫联合治疗临床研究，也为大家提供一些可行的方案选择。1 K, N' U6 ]$ S# O* k3 r8 a
& G: B8 q- F9 S. Q) e1 P5 _0 d03 免疫+化疗±抗血管，方案如何选？
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首先是香港大学团队在去年ESMO Asia大会上报告的研究，使用了前面提到的ABCP联合方案，一直治疗到患者出现病情进展为止，而且入组的40例EGFR-TKI类靶向药耐药患者中，22例是奥希替尼治疗后病情进展的，这就相当有参考价值。患者在开始治疗前也没有接受其它检测，研究有点想要靠ABCP方案实现耐药后“通吃”的意思。
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4 ? q9 }: V6 q7 L; Y, TABCP方案在研究中的客观缓解率（ORR）达到62.5%，中位PFS是9.4个月，相比单纯化疗都要好一些，而且因为免疫治疗有“长拖尾效应”，患者达到的缓解很可能是长期、持久的，这对控制病情、长期生存非常重要。虽然用了四种药物，但联合治疗的副作用也不明显，只有15名患者报告了≥3级的不良事件，其中1名患者因此停药[6]。4 m5 [/ [( S% S1 Q5 Y
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第二项研究则来自上海市肺科医院，使用的是国产PD-1抑制剂特瑞普利单抗，再加上卡铂和培美曲塞治疗6个周期，如果患者达到缓解，就继续用特瑞普利单抗+培美曲塞维持，一直到出现进展或不可耐受毒性为止。这项研究里只有1名患者用过奥希替尼，而50%的ORR、7个月的中位PFS也比ABCP方案要稍差一些，但研究还做了标志物方面的分析，提示PD-L1表达阳性（≥1%）或者合并有TP53共突变的患者，治疗效果可能会更好[7]。% g) d, j& T7 }/ J7 L _
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% X7 ?- ?8 ?' I4 v" i; m$ x图3 患者接受联合治疗后肿瘤大小的变化情况
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! Y. S- ?+ B( L5 ?当然了，也不是每一种免疫联合治疗都能有这么好的效果，像K药+安罗替尼、O药+伊匹木单抗（Ipilimumab）的方案，效果就明显比不上这两项研究。所以理想的免疫联合治疗，可能就是PD-1/L1抑制剂、靶向VEGF的抗血管生成药物，再加上化疗的三重奏。但要使用这样的方案，也需要患者身体条件比较好，来耐受治疗可能的副作用。
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至于要不要在开始免疫联合治疗前，检测PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）等与免疫治疗疗效有关的标记物，目前的证据还比较矛盾。以笔者个人的观点来看，如果是TKI类靶向药耐药，尤其是奥希替尼耐药，那可能就到了需要放手一搏的阶段，检不检测都无所谓了，将来如果有专门的前瞻性研究提供证据，病友们可以再依据相应的信息去检测。。! w, o+ v/ E7 g& c3 e `7 `' k! j
1 z! R3 l1 A# v据笔者了解，ABCP方案和特瑞普利单抗+双药化疗的方案，现在分别在韩国和中国进入了专门治疗EGFR突变耐药患者的III期研究（ABCP方案研究还纳入ALK突变耐药患者）阶段，预计到2022年中会有初步疗效结果。如果研究分别取得成功，能够证实前面早期研究的出色疗效，患友们用起来心里就有底啦。# U4 _% g: @2 Q* o4 A1 x
0 e1 i% O! y! H( k3 d6 }- t* E注：本文仅解读最新临床研究数据，并非对治疗方案进行的权威推荐，请遵医嘱用药！4 S7 j6 R6 ~$ w* K% \9 r5 X
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参考文献：
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