马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
中国进展期乳腺癌共识指南(草案)发布医师报 2013-10-17 分享
, k2 t5 f4 _7 m5 ]' `6 W4 }2 M+ F; D6 Q8 U# p [. r
编者按:为了更好地促进对进展期乳腺癌诊治的规范化,北京大学肿瘤医院牵头我国70 余位专家起草了《中国进展期乳腺癌共识指南(草案)》(CABC1),并在近期召开的首届中国进展期乳腺癌会议上发布了该草案。特邀请该共识(草案)的执笔人、北京大学肿瘤医院李惠平教授提纲挈领地介绍该共识要点,与读者分享最新的医学进展。& Q( x9 N" ]* W4 r
$ _( b8 n1 c: o! J
) T# f4 D+ U3 i; q/ q3 t: R: Q4 F; P e( s
8 b q) @- N: l6 [
& ~0 L5 `1 T' a% @- x; E3 K
& D, ~4 o& T' N6 {8 d+ f3 d' U( L) M
4 e/ y* L- @* O4 \+ m! ]" d6 p( r; y. ~6 p
经乳腺领域中国专家及首个进展期乳腺癌国际共识指南(1st InternationalConsensus Guidelines for Advanced Breast Cancer,ABC1)专家七十余人针对ABC1 指南涉及的50 多个问题,进行了点评和投票, 起草了本共识指南。主要参与者为李惠平、Hope.S.Rugo、张瑾、张频、刘荫华、李波、 李席如、杨俊兰、耿翠芝、王涛、修典荣、李青、邸立军、宋国红、姜晗昉、郭卫东、苏乌云和袁芃等。/ e& T+ R2 T0 {5 O2 [0 J, u( o
1 e8 F( {# l7 ?
h4 D" @; L+ v% j8 _( r6 ]( p# R
& o/ X& t( y; {+ k- A0 t6 @2 A" ?: g1 d, K; t- N0 p9 W. d5 l4 `
检查与评价
) A# U! S5 c5 q. ~; H0 w
5 W0 Y3 V# o" q; x- U* H! o$ s8 I' W% g" v, q8 @7 C' D. G
+ V$ e" s2 b; W. k& r; |) o: {8 w
$ _- b3 K, w! y2 i# G
基线检查 在新版NCCN指南中,把FDG-PET/CT为可选项,可与CT检查同时进行。0 L; k; z9 h$ u
3 `( i. |, Y1 v: Q" f! x
% J$ {( c' }5 Z1 \5 D0 R' Q* D& ]( r* Y9 f
" q8 [$ y) a" m3 m P- G
头颅核磁 对无症状患者分期时, 可不行常规头部影像学检查, 但对DFS较短、一线治疗多部位复发者, 可考虑。ABC1 意见:无脑转移相关症状时不应行头部影像学检查,即使对出现脑转移概率比较高的三阴性和HER2 阳性乳腺癌患者也不推荐常规头部检查。头部的体积固定,出现脑转移时,症状出现早;另外即使已经存在脑转移,如果无任何症状,可能不做任何治疗。中国专家意见:部分专家不同意ABC1 观点。对于无脑转移相关症状的患者,也建议常规行头部的影像学检查,特别是三阴性和HER2 阳性乳腺癌,以避免脑转移治疗不及时,导致病情恶化。" U1 J) o. }- S/ ~# a$ p' O
5 w" z/ M! y* _ q
" w* l+ [# f" ? x' Z- |; g H6 r c1 w
+ W, N& q4 ]; d. V7 n' O
肿瘤标志物 肿瘤标志物水平降低,可能是治疗有效;但对无可测量转移病灶的患者,仅有肿瘤标志物水平的增高,也可能是治疗有反应的标志,不能作为更改治疗方案的依据。) L! U K+ B+ I
" N0 r8 X4 _! O. q
9 R. y; C) U/ L. {# H) d
+ q$ I4 E: r, Z% i/ m- ]8 U疗效评价的频率 内分泌治疗通常为2~4 个月,化疗通常为2~4 个化疗周期。对于多数患者,仅靶病灶行影像学检查足够;对于疾病进展缓慢的患者,可减少检查频率。若怀疑疾病进展或出现症状,应立即进行检查。每次疗效评价时,医生都要询问病史和体格检查。8 O! Q* ^7 q' x( X6 x1 O& r7 Z7 |/ A
# F j' {) K! k* J
7 V( [* p% M4 u9 W! I* D0 o( |' O# W `2 x" n* O
! S: z" e% d2 D! E- _ H转移灶 建议进行转移病灶的活检(最好是能提供组织学检查),特别是首次出现转移的患者。在转移阶段,建议进行至少1 次生物标志物(特别是HR 和HER2)的再次评价。对于原发灶和转移灶生物标志物不一致情况下推荐,至少有一个病灶阳性时可依该阳性结果选择内分泌治疗和/ 或抗HER2 治疗。
0 q) U T; ^& y) n4 ` w; F8 n
7 p, N1 ]6 I4 k( N3 _. K9 D1 s# @- x
5 W3 g( K0 c" u% M) O/ L% i* I1 E
+ k( Q- a q5 H治疗原则0 V9 L: ~7 A. P' }# e
/ R |, U1 ?4 {+ i7 q- W8 L/ ~( q
3 ~1 g+ g \! A4 G; M
S# Q+ U: B/ g7 f" f在选择治疗时,应考虑HR和HER2状态、既往治疗方案疗效及毒性、无病生存间期、肿瘤负荷包括转移的部位和数目,患者的年龄,一般情况以及合并症。
: a5 H' b9 `* J* }
! N% [+ w2 M: B( O6 u/ k0 u4 q% K5 |$ x2 L- [7 u7 F O8 {
( k+ n8 x$ v& L- p7 D0 w& C* k% A8 D6 a* a c, _( k/ [
内分泌治疗选择时应考虑其是否绝经;根据是否需要快速控制疾病或症状来选择如何进行治疗,同时还应考虑社会经济因素、心理因素,目前可获得的治疗措施及患者本人意愿。
# f q$ u" j) [; B, U! N
% z, _$ Q2 ?% V' V/ @- V; l5 H0 D$ F3 V+ s: b
7 M4 r2 A' M/ Q G6 U4 e# v r
) v+ t/ G: w8 J年龄不应成为患者无法得到有效治疗的因素。患者出现寡转移,有可能获得完全缓解并长期生存,可考虑采取多种方式治疗。对于Ⅳ期乳腺癌患者,在全身治疗后,若局部病灶能达到切缘阴性、腋窝淋巴结可分期,可考虑局部切除。0 p o7 |+ Z2 a; N9 _6 X4 H
$ j: [- F3 w2 y& U7 A
+ R. r8 z8 r* u8 |: G" x
) ]5 q) U* E4 `& U1 v u) L+ k3 b% N' w' y/ A, t& K5 \. Q/ }
化疗和生物治疗选择
) m4 W# O. J; F0 f: \4 C+ u5 {# T, Z' [- }% h
7 N3 g2 [$ s$ o$ v* _4 ^
6 \# Z: ^/ W8 [8 C& V5 G. `3 x( h) A; { t' m/ V, `7 x9 ^
联合化疗和单药序贯化疗都是合理的选择。基于现有数据,推荐优选单药序贯化疗。对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要迅速缓解症状、控制疾病进展的患者,可选择联合化疗。
& i" D+ J/ N- p- d( n3 |3 v2 l4 \8 o3 _8 L- y9 O4 ~
; l3 W. {% h; M8 o
3 k! Q: D, s+ r y# x$ v( F# }7 E) A
7 p9 U5 E; S! D: S% Z6 z! v4 l国内专家意见:化疗药物的联合应用及序贯应用在临床工作中均可选择,已有多项研究表明单药序贯治疗耐受性更佳,且OS相似。% _) [7 M4 D6 ~6 j
& Y' @7 X7 T- T' {
6 s/ Z$ ?* s& {+ v( t% z+ R$ x. ^+ ^ ?
对于HER2阴性转移性乳腺癌,如无禁忌证、适合接受化疗且未接受过蒽环或紫杉类药物的辅助治疗、通常选择蒽环或紫杉类药物为基础的方案,特别是单药方案进行一线治疗。其他药物有卡培他滨、长春瑞滨、卡培他滨、铂类等。对于蒽环耐药或出现蒽环类药物的剂量累积毒性(例如心脏毒性)而未用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者,后续化疗通常选择以紫杉类药物为基础的方案,优选紫杉类单药。其他药物可选择卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等。- }# ^( Z( x% c" R, R- L. j
) Q' z+ [4 } l( u/ q3 P/ J0 J
) N& s1 ]" a$ h" i1 ^) w! g$ p( L5 c' t8 E9 V% W5 p8 |' Y
; L2 K" {/ C6 Z+ V7 ?8 E对于在辅助治疗中使用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者,若其DFS至少超过1 年,一线治疗时仍可再次使用紫杉类药物。
: |5 S M, [ ]; m3 `2 l. r) _0 M
, e" a5 q: Z/ [( b
. v* B# V/ I+ i0 u7 k* }4 Y& G Q5 Q; y8 q
1 v! I$ M$ Y! W每个方案的持续时间(周期数)和能否接受多线化疗应根据患者具体情况个体化治疗。有Meta 分析表明一线治疗持续时间长可带来OS轻度延长及PFS显著延长,所以可持续应用直至疾病进展或毒性不可耐受(不可耐受毒性由患者及医生共同确定)。
l* [* E1 O# l% b0 |& A' @3 m
0 P$ s% j. C4 o$ `2 e. I" {* a- j
, h. {) A3 y! v8 q/ u( X& Z, ~" e4 r, d8 E$ ?, q, [& f+ _' O2 h
2 c- B1 X- E3 E' S8 r# i1 x' e0 A, l |