36期大医小癌|头颈部肿瘤专题答疑回顾

本文为8月13日，头颈部肿瘤专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
以下链接为本期答疑语音链接，可点击进行收听。
36期头颈部肿瘤答疑语音版

编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

问题一

喻女士 154，51kg 鼻咽癌2019年5月 2019年5月确诊鼻咽癌t3n2m0，33次放疗鼻咽部。3次诱导化疗，2次同步小化。9月底结束。2020年六月初复查出肝部38mm，确诊复发转移，右颈复发转移，腰椎L2可疑瘤。先肝部消融介入一支Y药。随后西妥昔，白紫，o药进行6个大化，每周单打西妥昔，一直稳定。去年11月份大化结束。后o药加口服希罗达。由于希罗达不耐受，今年5月底彻底停掉了，现单打o药。7月初复检还是同前，只是多了肺部结节。提示炎症。
目前稳定，但癌胚抗原偏高，指标79，怎么办？
  
解答：首先这个患者应用免疫治疗呢一年多，现在呢就是肺部有一个有一些结节考虑是一个新发的炎症，而且这个患者呢并没有发热等一些症状，如果我们病原学检查能够除外病毒、细菌感染结核除外的话，我首先考虑免疫性肺炎的可能性大一些，但是免疫性结节和肿瘤复发呢也有很多不好鉴别的地方。如果它的结节能够取到病理，我觉得穿刺病理是一个确诊的一个金标准，而穿刺病理呢如果当中没有发现病原体或者是肿瘤细胞，而是以淋巴结为主，那就可以确诊为免疫性肺炎。
结节病样，这样表现的免疫性肺炎，它主要表现为是一个对称性的肺门或纵膈淋巴结的一个肿大，常伴有两肺沿热淋巴管分布的一些微结节，包括支气管周围或者是血管周围或者是夜间裂，免疫性肺炎的治疗呢主要是停用免疫治疗，给予激素，由于免疫治疗的一个长拖尾效应，患者的肿瘤控制呢一般也会维持一段比较长的时间，一定要注意观察患者的一个肺功能的情况，就是随时能够观察那个重症的免疫性肺炎的一个发生。
关于CEA升高的这个问题，首先我想问一下就这个患者初次确诊鼻咽癌的时候，他的CEA的一个程度，是不是也升高了？如果开始CEA也升高，在放化疗治疗以后，如果肿瘤得到控制以后，而CEA降低了或者是正常了，复发后呢CEA又升高，如果是这样的一个变化形式，我还是考虑可能是一个肿瘤的复发，否则一般的鼻咽癌和EB病毒的感染关系更大，CEA升高的这些病例呢并不是很多。CEA是一种非特异性的一个肿瘤相关抗原，在生理情况下，比如吸烟呢也可以升高，一些良性病变，肠道炎症、肾功能不全，肝硬化等也可以升高。

问题二

周先生 58 164cm+69kg 2020年3月
化疗两个疗程+放疗+化疗3个疗程，期间一直联合泰欣生，共化疗5个疗程后出现严重的感染，休克，过敏，住院一个多星期，住院后，主治说所有治疗结束，定期复查
初诊T4N3M0，2021年7月pet-ct查出骨转移4处 egfr，其他基因未测
目前住院治疗中
转移的病人，免疫治疗选择什么好，考虑到其他方面的治疗，经济上可以负担一年7万左右的价格。另外想问如何增加免疫的应答，补充益生菌有用吗？

解答：首先来说，患者的骨转移的问题，因为有4处已经出现骨转移，首先要用唑来膦酸抗骨转移治疗，并且判断一下这个骨转移在什么部位，有没有引起骨折，或者是有脊柱转移，引起压迫脊髓这样一些发生骨不良事件的可能呃？如果要存在的话，请骨科医生呢尽快的给予一个治疗。如果患者疼痛比较明显，可以给予局部的方式治疗，这样可以减轻患者的痛苦。局部的治疗联合一个全身治疗，也是一个非常常用的治疗的一个方式。全身治疗主要是化疗或者是化疗联合免疫治疗。目前的一线的标准的一些化疗方案都是包括顺铂加上吉西他滨或顺铂加多西他赛。还有可以根据诱导化疗的当时的一个疗效或者是一个毒性的一个反应，来选择一线的挽救治疗的一个方案。对于免疫治疗帕博利珠单抗是用于复发转移性头颈部鳞癌的一个一线治疗，尤其是对于cps大于1%的患者，或者也可以用于联合化疗。非常著名的Keynote-048研究就是证明一线治疗复发转移性头颈部鳞癌，帕博利珠单抗联合或者单药在所有人群当中，它都是优于一个靶向联合化疗的，尤其是在针对亚裔人群的一个患者，在cps大于20%的时候，帕博利珠单抗获益也挺多的，国产的卡瑞利珠单抗也可以考虑。如果因为经济的原因，也可以选择一些国产的卡瑞利珠单抗。
微生物群呢目前变得越来越重要，肠道菌群可以对局部或者系统的一个调控宿主的免疫系统，而且越来越多的证据也支持微生物呢能够影响癌症的一个免疫治疗效果。最近的一些研究也证实，如果在使用PD-1或PD-L1抗免疫治疗当中，如果患者使用了抗生素的治疗，它的免疫效果呢一般的会打折扣，总生存率或无进展生存期都会受影响，而使用抗生素呢能破坏肠道菌群，从而呢就损害了抗肿瘤免疫治疗的一个效果。我们使用一些益生菌呢可以促进特定细菌的生长繁殖和增殖，可能会对抗肿瘤免疫治疗呢产生一些有益的影响。益生菌的使用可以促进特定细菌一个生长繁殖和增殖，这样呢可能会对抗肿瘤的一个免疫治疗呢产生有益的一些影响。但是目前这些呢还是缺乏大型的一些三期临床研究，尤其是多中心的头对头的一个研究的一个证明。

问题三

何医生168.东莞市人民医院  42岁 160.5   65.5
白蛋白紫杉醇 +顺铂6次。放疗60gy。同步顺铂两次，pd1一次
鼻咽癌T3N3M0  IV4a pdl1   30% 鼻咽非角化未分化癌
请问放疗后后续化疗以及治疗策略该怎么选择？
  
解答：首先这个患者是一个鼻咽癌，病理类型是一个非角化型癌。鼻咽癌它分为三种类型，它的病例一般分为非角化性癌、角化性鳞状细胞癌和基底样鳞状细胞癌。非角化性癌呢在鼻咽癌的流行区呢一般占95%以上，而且这个亚型和EB病毒感染是一个高度的相关。同步放化疗是局部晚期的一个主要的治疗手段，而对于辅助化疗呢，目前还是有一些争议的，目前的治疗呢主要是一个调强的一个放疗治疗时代，鼻咽癌同步放化疗，它的治疗失败模式目前也和以前有了很大的一个改变。
在目前的调强治疗时代，复发，它的失败模式已经由原来的肿瘤局部复发，变为是以远处转移的一个复发模式。同步放化疗之后加上辅助化疗，现在因为就是根治性放化疗之后进行一个辅助化疗。一般的患者耐受性比较差，大概有50%左右能够完成这样的一个治疗计划，这可能也就是辅助化疗不能观察到明显获益的一个原因。而目前研究更多的可能是一个节拍的化疗，节拍化疗就是指长时间定期使用低剂量的一个化疗药物，因为节拍化疗高依从性，以及它的不良反应比较低，这样呢可能会成为一个目前辅助化疗的一个比较有吸引力的化疗方案。常用的药物一般是卡培他滨，一般小剂量使用是850毫克每平方米，这样可能会是一个优先的一个选择。
现在的就是诱导化疗加上同步放化疗以及同步放化疗之后，加上辅助化疗这样一个前瞻性的一个研究，还是目前没有。但是通过现在的一些研究推断，诱导化疗似乎在远处转移转移上应该优于辅助化疗，诱导化疗提高了远处转移的一个控制率。同步化疗加上辅助化疗具有一个更优的一个局部控制率。
放化疗之后的一个免疫维持治疗，这个模式呢在非小细胞肺癌通过放化疗之后，联合一个免疫的一个维持治疗，在PACIFIC研究中是得到了一个非常明显的生存获益，但是这样的一个治疗模式呢并没有复制到鼻咽癌的治疗，没有得到阳性的结果，可能和鼻咽癌放疗、淋巴引流区范围比较大有关系。目前也有一些研究正在呃进行就是减少淋巴引流区的照射范围，以及降低放疗剂量，这样是不是能使免疫维持治疗能够获益，目前这样的一个治疗呢正在进行。

问题四

易先生52岁172cm69kg鼻咽癌T2N1MO

2021年5月末确诊"6月-7月经过两次诱导化疗+靶向药治疗

白蛋白紫杉醇+顺铂+尼妥珠单抗

8月2日开始放疗，目前放疗第八次，8月3日同步化疗第一次(顺铂40g*3)，

靶向药治疗两次，每次尼妥珠单抗8支

靶向药计划是每周一次，同步化疗21天打一次

放疗总剂量69.96Gy，单次剂量2.12Gy，治疗次数33次，vmax治疗

在六月第一次化疗之后鼻塞和耳鸣症状明显减轻，直到目前都没有耳鸣情况。只

是放疗开始后鼻塞现象有一点反复。

鼻咽部低分化非角化型鳞状细胞癌

每天可散步一小时，精神心态还好，进食量较以前有下降但算正常，睡眠会觉得

睡不实在，但呼噜声有变小

1.目前的治疗方案有无优化空间?比如靶向药的剂量减少是否影响疗效，因为每

周八支经济压力很大。

2.预后怎么样?

3这个分期是病理科根据病理切片结合检查得出的，但没有做petct,是否准确?

是否还需要做其他检查?(但是做过头颈的增强ct)

4.在诱导化疗结束后空了三周，第四周才开始放疗，对于治疗效果是否有影响?

解答：尼妥珠单抗是一种EGFR单克隆抗体，它在印度等20多个国家呢已经批准用于头颈部鳞癌的治疗，在我国呢也获批，但是剂量呢是100毫克，每周一次在印度呢进行了一项大型的一个临床三期的研究。尼妥珠单抗呢联合化疗，使用4支也就是200毫克每周，结果呢是无论从局部控制还是生存呢都有明显的获益。这个患者的治疗方案呢可以进一步优化，这样也可以减少一些经济的压力。每周四支。
患者的预后有一些研究呢就是相比放疗联合顺铂的这样一个标准的一个同步放化疗的一个治疗模式，联合尼妥珠单抗可以有效的改善无进展的生存，以及它的局部控制时间，以及总生存时间都有一个明显的一个获益趋势。
这个患者的分期，因为患者已经有头颅增强CT，但是还需要检查头颈部核磁，因为核磁检查呢的软组织分辨率比较高，能够很好地显示颅底和神经。第二个呢就是肺部呢是常见的一个远处转移的部位，胸部CT呢也是标准的一个分期手段。第三个对于PET-CT来讲，在常规的分析手段基础上，PETCT有一定的优势，尤其是在颈部淋巴结的转移上，但是它在原发灶上由于低级量螺旋CT，它的分辨率呢差一些，具有一定的假阳性和假阴性。颈部淋巴结穿刺也有助于分期诊断，全上消化道胃镜的检查有助于发现第二肿瘤。
目前没有可靠的一些研究证明，诱导化疗以后开始进行放化疗的一个间隔的时间。我翻了一些那个临床研究和一些资料，有一项回顾性研究，患者在诱导化疗以后，小于7天的这部分患者，他的生存结果更理想，这样一项结果证明了诱导化疗以后呢可以尽快的开始放化疗，但是呢如果因为骨髓抑制而推迟1~3周再进行方法疗，他们的生存也没有统计学意义。

问题五

鼻咽癌化疗副作用管理，以血常规报告为例，作为患者/家属，如何在诸多检测项目中，挑出重点需要关注的指标并且快速读懂？

解答：头颈部肿瘤鼻咽癌化疗的副作用的管理这一块，首先是血常规复查呢是一个常规的项目，一般呢我要来看呢主要看4项，一个是白细胞，它的正常值一般在4000~1万，第二个呢是中性粒细胞，一般的不低于2000。第三项呢就是血红蛋白，女同志一般在11~15，男同志一般在12~16，第四个呢是血小板的基数，一般是在10~30万，一般就看这4项呢基本就知道他的血常规有没有重大的一个问题。

问题六

对于肿瘤化疗相关性血小板减少症治疗用药选择上，常常有重组人白细胞介-11(rhIL- 11)、重组人血小板生成素(rhTPO)、促血小板生成素受体激动剂 这三类药可以用作CIT的治疗，请问如何选择？有没有优先顺序？对于促血小板生成素受体激动剂的选择，常见药有艾曲泊帕跟阿伐曲泊帕，请问如何选？是否有先后顺序？

解答：白细胞介-11，也就是聚合力，它是基因重组技术生产的一种促血小板的一个生长因子，它能够刺激骨髓的造血干细胞和聚合母细胞的增值，从而呢提高血小板的技术，但是它对血小板的功能呢没有明显的改善，生成的血小板在形态啊功能啊寿命啊都是完全正常的。
重组人血小板生成素是刺激聚合细胞生长以及分化的内源性的一个细胞因子，它对聚合细胞呢各个阶段均有刺激作用，包括前体细胞呢和多倍体聚合细胞的发育和成熟，血小板生成素的适应症呢一般用于血小板减少以及有出血风险，血小板基数低于5万的这样的患者，也可以用于特发性血小板减少性紫癜的一个辅助治疗。
血小板生成素的受体激动剂，它是一般用于择期进行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关的血小板减少症的成年患者的一个治疗，一般的是用于血小板低于5万，存在出血风险或者是血小板低于2万，特别容易发生颅内内脏等致命性出血的，尤其是严重感染或者是服用影响血小板功能的这些药物，是在这种情况下一般用血小板生成素的一个受体激动剂。
从我在临床当中使用的经验来看，一般在血小板轻微降低，比如在七八万，我一般是喜欢用白细胞介-11，因为白细胞介-11它还是升高血小板的比较缓慢，但是对于血小板降低非常明显低于5万，尤其有出血风险的，我还是倾向选择血小板生成素，而这样呢血小板生成的更快一些，血小板生成素的受体激动剂，目前我们医院还没有我也没有使用过，所以还是没有一些使用的经验。

问题七

对于复发转移性鼻咽癌中EGFR单抗（西妥昔单抗、尼妥珠单抗）的选择，目前指南中没有给出明确的推荐，优先选择西妥昔单抗还是尼妥珠单抗，想听一下王主任的建议。

解答：对于头颈部鳞癌的靶向治疗尼妥珠单抗和西妥昔单抗，因为没有一些指南的一些推荐，我就提供一下我自己的一些粗浅的一些认识。首先尼妥珠单抗和西妥昔单抗，两者都是抑制EGFR通路信号的单抗类物质，EGFR在绝大多数头颈部鳞癌呢一般都是高表达，EGFR和肿瘤细胞的增殖啊和转移都是密切相关的。
尼妥珠单抗它是一个人源性的一个抗体，人源化程度比较高，一般能达到95%，所以它的人体排异的反应会比较小，副反应会比较低，而西妥昔单抗呢是人鼠嵌合型的抗体，它的人源化程度呢比较低，一般70%左右，所以它的副反应，就比如是发热，皮疹一般会比尼妥珠单抗会更厉害一些。尼妥珠单抗的适应症呢一般是与放疗联合治疗，EGFR基因阳性表达的3~4期的鼻咽癌，西妥昔单抗呢一般是治疗头颈部鳞癌，它是和铂类以及氟尿嘧啶联合用于治疗复发或转移性的疾病。
这两个药在使用当中给我的一些感受呢是西妥昔单抗呢，它在皮疹副作用还是更多一些，尤其是在头面部更多，这样对于老年人以及头颈部肿瘤，我更倾向于用尼妥珠单抗，这样在联合放疗的时候呢可以减少他的一些皮肤的一些损伤。

问题八

对于不能手术的转移性鼻咽癌患者，局部转移灶的处理，一般有介入、放疗可供选择。以肺部为例，如果介入跟放疗都可以处理的情况下，您会更推荐哪种方式？同样，如果对于肝部转移灶的处理，会更推荐哪种方式局部处理？

解答：对于肺部病灶以及肝转移的是选择介入还是放疗，首先呢我们就是做介入的比较少，反正从我的工作来看，我大多数一般会推荐进行放射治疗。首先对于寡转移，肿瘤负荷比较低的，可以进行剂量稍微高一些的放疗，这样呢尽量能达到根治。
而对于转移灶比较多，肿瘤负荷也比较大，可能我主要还是进行一个姑息放疗姑息减症，这样呢就是尽量减轻患者的一些痛苦。
而患者如果肺功能或者肝功能比较差，不能耐受放射治疗，我可以推荐他进行介入治疗，或者是在患者的转移病灶之间相距比较远，不能用一个野把病灶包全，或者是正常组织受损伤比较大，这样呢我可能也会建议他去做介入治疗。

问题九

关于EB病毒检测，除了EBV-DNA拷贝数外，VCA IgA(壳抗原抗体）、EA IgA(早期抗原抗体）在鼻咽癌综合治疗后是否还有应用价值？

解答：首先EB病毒它的DNA检测还是一个金标准，在壳抗原抗体以及那个早期抗原抗体呢,它在鼻咽癌诊断当中也有一些价值，对于VCA IgA(壳抗原抗体）它的定性检测在人血清中的EB病毒抗体，它的敏感性还是比较高的，对疫病病毒的感染呢诊断具有一个还是有一些重要的意义。EB病毒的这个EA IgA(早期抗原抗体），它的特异性比较好。我们一般呢是三联检查，一个是Rta-IgG蛋白抗体,一个是VCA IgA(壳抗原抗体），还有一个是EA IgA(早期抗原抗体）。这个三联检查可以明显提高鼻咽癌筛查的一个敏感性和特异性，准确性能达到95%以上。