26期大医小癌|食管癌+肺罕见癌专题答疑回顾

本文为6月18日，食管癌+肺罕见癌专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
以下链接为本期答疑语音链接，可点击进行收听。
26期食管癌+肺罕见癌答疑语音版

编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

专家介绍

第一位患者

5月31日，发现母亲吞咽有点困难后就到我们市医院做食管，胃，十二指肠镜诊断，诊断结果；距门齿20--26厘米可见不规则样隆起物表面糜烂出血，质脆，易出血，侵及约3分之2周经，通过受阻。后经ct检查，食管中上段壁略增厚，厚处约10mm，强化欠均，CT值约50HU。胰腺后方多发软组织结节影，腹膜后多发增大淋巴结。超声提示，上腹多发低回声团——考虑淋巴结肿大。 曾经治疗情况和效果：6月1——6月16日，做化疗3次，放疗9次。随后经河南省PET-CT中心检查报告单显示双颈部见多个结节，大者长径约8mm，放射性摄取增高，SUV最大值5.7。食管癌治疗后，食管中上段壁增厚，最厚处约14mm，放射性摄取增高，SUV最大值11.3。腹膜后腹主动脉旁见多个结节，大者长径约25mm，放射性摄取增高，SUV最大值11.3。提示食管癌治疗后，食管中上段壁增厚，代谢增高，考虑仍存在具有活性的肿瘤组织。双颈部及腹膜后多个结节，代谢增高，考虑多发淋巴结转移。

想要咨询的问题：
请问现状能否手术，应采取怎样的治疗方案，如果放化疗，能否再用中药。
医生建议：针对这个患者我还是有个疑问，因为提供的病史不是特别清楚，首先没有明确病理性质是哪种类型的，因为一般情况下，只有明确了病理性质之后，才能确定化疗、放疗的方案，她具体用的什么现在不太清楚。
暂时先抛开这些疑问不说，首先从这个患者整体的PET-CT结构上来看，单纯只是颈部和腹膜后的淋巴结的转移，按这个情况来讲，手术肯定是要慎重的。但是现在临床上手术的指征，每个医生把握的不一样，从我个人角度来说，其实食管的手术和肺的手术并不一样，食管的手术一个是能切除病灶，还有一个目的是能够解决他的吃饭问题。因为单纯的辅助治疗，除非说效果特别好，否则他吃饭的问题是很难解决的。
就目前现状来说，能否手术其实还需要分两个方面，一个是他目前的病灶，就是 PET-CT上来提示其实还是双颈部和腹膜后的多个结节，我个人觉得可以用一些新辅助的治疗以后再评估，积极一点就是做手术，一来把主要的病灶解决掉，其次可以把他的吃饭问题解决，就保证他有一个正常的经口进食的途径。
因为患者做各种治疗，他的目的还是想要有一个好的生活质量，经口吃饭对任何一个人来说是最基本的需求，不管从心理上还是其他方面，这是最基本的一个保障，我觉得这个问题解决了之后，包括这个淋巴结的转移是可以考虑做一个现在比较精准的放疗的，然后可以再定期复查。如果是放化疗，我不建议用太多的中药，因为放化疗最常见的作用就是消化道的副作用，会造成肝肾功能的损伤，中药其实也是在这个治疗中起到一个调理的作用。我觉得如果想吃中药，可以根据后面的状态好了，可以做一些调理。我的建议就是这些。

第二位患者

我父亲2020年3月诊断出食管中段和下段两处鳞癌，医生说不适合做手术，只能放化疗。2020年5月份开始做放疗，计划30次，因身体不耐受只做了28次，然后7月份开始做化疗，至11月做完第四次化疗，是紫杉醇加顺铂方案，期间做胃镜检查取活检是原位癌状态，因第四次放疗结束后出现剧烈胸痛现象，大夫怀疑会出血，因此停止化疗观察了半月左右没问题就出院回家静养。至此后胸部背部一直有疼痛现象，然后2021年3月胃镜检查，中段是鳞状增生，但下段复发已从贲门处蔓延至胃底。3月份开始做化疗，顺铂加替加氟方案，反应比较大，期间呕吐严重，做了两次化疗身体不耐受，两个月几乎没怎么吃饭，身体虚弱，期间有血便，检查血项血红蛋白掉的厉害，怀疑出血，打了十几天耐信。后再做胃镜，未检查到出血，但是胃体后壁靠近胃底又增加一块病变，因身体虚弱暂时不能做化疗，医生建议回家修养，后期治疗更改化疗方案或者用靶向药。现在在家修养，但是胸痛严重，靠吃奥施康定维持。请问这种情况还有什么好的治疗方案或者药物可以用吗？疼痛方面有什么好的办法吗？

医生建议：不太清楚不建议他做手术的原因是什么，是因为远处有转移，或者说是淋巴结是多发的，或者是身体状况不允许这个没有告知，所以我觉得还需要结合这些因素来整体评估。
针对目前的情况，我建议先做一个整体的评估，包括目前病灶的一个评估。他的TNM分期是什么，有没有远处的转移，有没有淋巴结的转移，包括病灶建议做一个超声胃镜，需要评估它如果有侵犯，侵犯到的层次是什么，如果条件允许，还是建议做一个活检，能提供他的病理类型，这是一方面。另外一方面就是针对他整体身体状况的评估，因为根据他的病史来看，经过化疗放疗以后患者身体比较虚弱，各项指标也是异常的，所以也需要针对他整体的身体状况去做一个评估。
如果说有手术机会，建议补充营养，调整心态，把他整个的身体状态调整到一个好的程度以后，可以考虑手术的可行性，这个需要结合具体的检查结果和指标。
不建议没有明确的诊断或者病理性质之前就盲目地去用药，这是一个错误的想法。
疼痛方面我还是建议去完善检查，要找到疼痛的原因，首先是对因治疗，其次才是对症治疗。当然对症治疗方法很多，止疼药物包括止疼泵这些都可以，但是最根本的还是要对因治疗，如果用药效果比较好的话，疼痛的症状是可以缓解的。我的建议就是这些。

第三位患者

我父亲于去年12月不幸确诊为食管腺癌，因为在五年前切除了部分胃，所以无法手术，已经得到了省级医院的确认。因此后来做了一次化疗，顺铂加紫杉醇。后来因为无法耐受只好作罢。回家后吃了一段时间替吉奥胶囊以及补血口服液，体感回升并且体重也增加了。但是过了两个来月后因为一次意外导致了身体状况变差我只好给他盲试了阿帕替尼，效果不错。大便正常，吃饭也正常了。就这样一直吃了两个多月。但是半个月前突然间吃饭感觉有点噎，缓了几天后，吃了几副中药又变得能吃饭了，但是昨天开始就吃不进去饭了，只能喝点流食，没有其他不良状况。我也感觉很奇怪，所以想求助各位前辈，一个是，食管腺癌如果不能手术，那么现在在没有远处转移的情况下放疗效果如何？另一方面除了阿帕替尼是否有其他可以盲试的靶向药？

医生建议：首先在不能手术的情况下，您考虑放疗。一般来说放疗针对鳞癌效果还是不错的，当然腺癌也会有效果，但肯定不如鳞癌的效果那么好。阿帕替尼这个药是一个血管的靶向药物，大家知道肿瘤是腹血供的一个病灶，而阿帕替尼的原理就是一个血管靶向药物，它是通过抑制肿瘤血管的增生，来达到消除肿瘤的效果，所以说它效果还是比较好的，但它并不能当做一个单纯的治疗方案来做，更多是辅助的效果。和其他方案一起联合使用，效果可能会更好一点。我也不太建议单用这个血管靶向药物。
不建议盲目的去使用一些靶向药。
现在针对食管肿瘤的治疗，可能指南上还没写，但是目前有一部分的临床实验数据效果来看还是不错的，就是化疗联合免疫的治疗，所以你可以考虑一下。
当然说到这个手术，因为您这个情况比较特殊，做了胃的手术以后，这个胃带食管是不可行的，所以说把常规的胃带食管的途径截断了。那还有另外一种就是原来的老大夫做的，就是结肠带食管，但是这个做的不多，而且会带来并发症的几率还是要大一些，这是说到这个手术的可行性。如果说对手术特别积极，暂时还是要慎重吧。

第四位患者

父亲查出食管贲门癌，腺癌，中低分化，可见印戒细胞，65岁，做了petct，只有肝胃间一略大淋巴结，没有其他转移。肿瘤科医生建议直接手术切掉，但也有大夫建议可以先做二到三个化疗，再做手术，这样能降低术后转移的可能性。现在有些疑惑:一是直接手术是否是最佳方案？手术确实直接切掉病灶，但术后转移的可能是否加快了？不做手术的话还有什么更好的办法？放化疗效果如何？二，是直接手术还是先做化疗再手术？二者利弊如何？先做化疗再手术确实能降低术后转移的可能？三是手术后化疗、靶向治疗有什么好的建议？是否有好的靶向药？

医生建议：这个患者的病理很明确，其实倾向贲门位底的恶性肿瘤，包括它有一部分印戒细胞癌，那这个其实应该是胃癌，我觉得是这样，因为消化道的肿瘤，现在如果说他这个手术能做到R0的切除，也就是说能做到根治，那直接手术是没问题的，因为他只有一个单独的淋巴结转移，这个淋巴结转移是可以在术中可以做到R0切除的话，这个手术是没问题的。
做化疗有它的好处，就现在来说食管的肿瘤，消化道的肿瘤，先做化疗，新辅助化疗，这些辅助治疗的目的在于降低手术难度，让病灶缩小，这样术中的难度也会降低，同时也会减少一些相关的手术并发症的发生。因为没有给到一个具体的检查结果，所以我只能笼统地说，如果说手术能做到R0切除手术，直接做手术没问题，如果还是有顾虑，是可以先做新辅助治疗，然后再做手术，这两个都是可以的。
如果患者手术后身体状态还行，是可以继续再做两周期的辅助的治疗。
手术后的治疗一般就是化疗或者化疗联合免疫。我不知道您说的这个靶向治疗是什么意思，因为一般靶向治疗是需要有基因突变才行，如果想考虑靶向治疗，需要做一些基因检测，有没有合适的基因突变才能决定有没有合适的靶向药，这个只能根据基因检测的结果来定了。

第五位患者

一般人应该如何预防食管癌。爱吃滚烫的食物是不是危险因素？

医生建议：这个问题比较笼统，食管癌的预防，大家可以在百度上都可以科普到很多。我就简单说一下，从根本上来说好的作息，好的饮食习惯，对任何的疾病预防都是有好处的，就单纯针对食管的预防来说，首先病从口入，所以说要管好自己的嘴，包括少吃一些腌制类，烧烤类的这些食物，这是一个。另外就是少吃过热过烫就是刺激性比较强的这些食物，那这个也是一方面。过热过烫，它对食管的粘膜会有损伤，反复的食管黏膜损伤，就容易往不好的方向去变化。所以爱吃滚烫食物肯定是一个高危因素。还有就是避免烟酒类的这些的习惯，有的人就是爱吸烟或者喝酒，这些都是高危因素。主要就这些，其实大家在网上也能找到很多，我就简单说这几条，我的建议就是这些。