肾癌大咖说：手术、靶向及免疫在各期肾癌治疗中的协同应用

文：博雅

肾癌，顾名思义就是起源于肾脏的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的3％，是致死率最高的泌尿系统肿瘤。肾癌在全世界的发病率正以每年约2.5％的速度上升，而在我国这个数值是7%。肾癌可发生于各个年龄段，高发年龄为50～70岁，但临床过程中发现，近十年肾癌发病年龄有年轻化趋势。

与其他实体肿瘤一样，外科手术是彻底治愈肾癌的最主要的方法。尤其对于早期的局限性肾癌，手术切除是最佳的治疗方案。随着腹腔镜技术的完善以及达芬奇机器人手术系统的问世，肾癌患者越来越能够做到精准化切除。并且随着靶向药物的发展和免疫治疗的出现，转移性肾癌患者也能够做到精准化治疗，从而获得比较长的生存时间。

与癌共舞论坛特邀新疆肿瘤医院泌尿外科陈鹏主任、西安交大第一附属医院泌尿外科吴大鹏主任、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科李悦主任，分别就肾癌患者手术选择、达芬奇机器人手术系统在泌尿外科中的应用、肾癌晚期患者的靶向和免疫治疗进行答疑。

肾癌患者的手术选择

专家介绍

陈鹏教授

新疆肿瘤医院

泌尿外科

• 教授、主任医师、硕士研究生、MD 导师
• 新疆医科大学附属肿瘤医院泌尿科主任
• 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员，微创、肾癌学组成员   
• 中国医促会泌尿健康专委会委员
• 中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤专业组学术委员
• 中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心（CSCO）专业会员、肾癌专委会委员   
• 新疆医学会泌尿外科专业委员会常务委员
• 新疆中西医结合泌尿外科专业委员会常务委员
• 新疆抗癌协会委员，肿瘤精准治疗专委会常务委员
• 新疆医学会外科专业委员会委员
• 新疆免疫学会理事新疆医学会健康管理委员会抗衰老学组委员
  
  
  

与癌共舞论坛：

手术是肾癌最主要的治疗方法，早期肾癌单纯手术治疗的效果就非常好。但在手术的方式选择上很多患者存有疑虑。请问陈主任传统的开放手术与微创手术有什么区别呢？医生该如何选择呢？

陈主任：

肾癌的手术方式主要有开放性手术和微创手术。开放手术是传统的肾癌手术方式，目前多用于相对晚期或肿瘤解剖复杂、手术难度大的患者。而微创手术目前主要包括腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术两种。腹腔镜手术是目前国内外肾癌手术的主流方式，具有损伤小、出血少、恢复快的优势。具体到某个患者，是采用开放手术还是微创手术，主要还要参考医生的意见及以下条件：

一、 肿瘤的因素如大小、位置、分期、跟重要脏器和血管的关系、在肾脏内部的解剖关系等。

二、患者自身的条件，包括年龄、身体耐受性、有无基础病如高血压、心脏病、肺脏疾病等。

三、医生自身的经验和技术以及所在医院的辅助医疗条件等。

四、对于需要机器人手术的患者，费用也是重要的影响因素。

需要强调的是：微创手术可以达到和开放手术一样的肿瘤控制效果，在安全有效的基础之上尽可能减少正常组织的损伤。

与癌共舞论坛：

保留肾单位手术与肾癌根治术又该如何选择？两种手术方式在预后上有无差别呢？

陈主任：

选择保留肾单位手术或肾癌根治术手术方式，主要取决于肿瘤分期，以及肿瘤的发生部位。目前推荐 T1 期肿瘤尽可能做保留肾单位手术，从而使病人获益最大化。现在有充足的证据证明，保留肾单位手术可以达到和肾癌根治术同样的治疗效果。少量数据提示可能会增加局部复发的风险，但并不影响患者的总生存期。

与癌共舞论坛：

对于晚期伴有远处转移的患者，有无减瘤手术的的必要性？如果可以手术，手术是放在靶向治疗之前，还是先行术前靶向治疗？

陈主任：

这个问题国内外尚无统一定论。目前大家比较认可的处理原则是：对于身体状况良好、能够很好耐受手术、手术风险小，肿瘤解剖清晰的患者，做减瘤手术是可行的；如果病人身体耐受性很差，手术风险大，则不考虑手术治疗。

对于晚期肿瘤患者的减瘤手术，我觉得术前没有必要行靶向治疗，主要原因有二：

一、减瘤手术本身就是一种姑息性手术；

二、靶向药物会产生一系列并发症，比如影响术后刀口的愈合。

但对于局部晚期的患者，比如合并静脉癌栓，术前靶向治疗是有可能降期的，从而使患者达到根治手术的目的。

达芬奇机器人手术系统在泌尿外科中的应用

专家介绍

吴大鹏   教授

西安交大第一附属医院

泌尿外科

• 主任医师，医学博士，教授，研究生导师
• 西安交通大学第一附属医院泌尿外科副主任
• 中国自动化学会医学机器人专业委员会常务委员
• 中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会委员
• 中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会青年委员
• 中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员
• 中国医促会泌尿生殖分会委员
• 陕西省性学会医学专业委员会主任委员
• 陕西省医师协会泌尿专业委员会副主任
• 陕西省泌尿外科质量控制中心副主任
• 陕西省男科学分会常委
• 陕西省医学会生物医学工程学会微创外科工程专业委员会常委
  
  

与癌共舞论坛：

达芬奇机器人手术系统和传统的腹腔镜手术相比，有哪些显著的优势？

吴主任：

相比传统腹腔镜，达芬奇机器人手术系统拥有 3D 视野、10 倍放大、7 个纬度的旋转，因此能够做到更精准的切除。就泌尿外科而言，达芬奇手术操作系统对某些特定的手术有非常好的优势，包括：

第一类，复杂的、操作空间小的盆腔手术，比如前列腺癌根治术；

第二类，泌尿系统需要成型或需要缝合的手术，比如肾盂成形术、输尿管膀胱再植术；

第三类，需要部分切除的手术，比如肾部分切除术，肾上腺部分切除术，其效果也是要好于传统腹腔镜技术。

但对于简单的手术，机器人和腔镜比没有很大的优势。

与癌共舞论坛：

达芬奇机器人手术系统有哪些不足呢？

吴主任：

第一，费用昂贵，机器人部分的费用需要患者自行承担；

第二，术前准备时间长，需要摆体位，架机器；

第三，对助手要求高；

第四，在操作方面，达芬奇没有触觉反馈，从业者的学习曲线比较长。

交大一附院从 2016 年引进达芬奇机器人系统至今，已经完成超过 1500 台泌尿外科手术，绝大部分是前列腺癌、肾肿瘤，目前我们能够完成所有的泌尿外科机器人手术

晚期肾癌患者的靶向和免疫治疗

专家介绍

李悦   教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科

• 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院内七科副主任
• 美国德克萨斯州农工大学访问学者
• 美国 MD Anderson canner center 访问学者
• 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会（CSGOR）委员
• 中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员  
• 黑龙江省医学会化疗专委会副主任委员
• 黑龙江省民族医药学会肿瘤专业委员会副主任委员
• 黑龙江省医师协会妇科放疗专委会委员
• 黑龙江省医师学会肺癌专业委员会委员
• 黑龙江省医师协会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会委员
• 黑龙江省医学会肿瘤营养与代谢委员会 员
• 黑龙江省中西医结合协会委员
  
  

与癌共舞论坛：

随着靶向药物和免疫节点抑制剂的问世，晚期肾癌患者进入了精准治疗时代，请李悦主任分享一下肾癌药物治疗的现状及进展。

李主任：

晚期肾癌患者的治疗以药物治疗为主要手段。随着药物治疗研究不断发展，日新月异，目前靶向治疗已成为晚期肾癌的主力“武器”。自 2005 年以来，已有十余种应用于晚期肾癌的靶向药物获批，药物的作用机制主要分为抗VEGF/VEGFR 途径和抑制 mTOR 通路途径，包括培唑帕尼、舒尼替尼、索拉非尼、阿西替尼、依维莫司、替西罗莫司（国内未上市）、贝伐珠单抗（国内未获批肾癌适应症）、卡博替尼（国内未上市）以及仑伐替尼（国内未获批肾癌适应症），均取得了较好临床效果。

在如此众多的药物中，培唑帕尼和舒尼替尼是国际/国内指南一致推荐的晚期肾癌一线治疗药物，两者有着相似的无疾病进展时间（PFS）和总生存时间（OS），是晚期肾癌患者初始治疗的首选方案。其中，培唑帕尼兼顾安全性，可以保证患者的生活质量，同时，又是国内唯一保留患者慈善援助项目的药物，越来越受到医生和患者的青睐。

近年来，自精准医疗概念的提出，晚期肾癌的诊治逐年精准化和规范化：精准治疗通过基因组特征，不同危险分层对肾癌患者进行准确分型，再根据临床为患者选择可能最合适的治疗方案。

2016 年起，晚期肾癌的治疗开启靶向联合免疫治疗，成为晚期肾癌临床治疗新模式之一。2019 年，几项晚期肾癌免疫联合治疗的临床研究，如伊匹单抗联合纳武单抗、帕博利珠单抗联合阿昔替尼、阿维鲁单抗联合阿昔替尼均取得不错的成果。基于此，多项指南推荐免疫联合治疗作为晚期肾癌的一线治疗方案之一。例如 NCCN、CSCO 指南基于 IMDC 评分，按照低危、中危、高危晚期肾癌患者进行分层，针对性推荐治疗方案：危险程度越高，免疫联合治疗的推荐等级也随之升高。不过，在国内，免疫联合方案尚未获批适应症，联合方案对于中国患者的疗效和安全性尚未可知。中国晚期患者的治疗，依然以靶向单药（培唑帕尼或舒尼替尼）为主要的治疗手段。

通过三位专家的答疑互动，我们清楚的认识到，早中期肾癌的治疗方案已经很成熟，即便是以前无计可施的晚期肾癌，我们也拥有越来越多的武器来应对。我们有理由相信，更多的患者会享受到医学发展和科技进步带来的红利，进而将肾癌变成一种可控的长期疾病。

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。