文：博雅
近年来，随着人们健康意识的提高以及体检的普及，我国肾癌的发病率逐年递增。手术在早期局限期肾癌和局部进展期肾癌的治疗中起着不可替代的作用，并且随着靶向药物的发展及免疫检查点抑制剂的问世，晚期肾癌患者也享受到了科技的红利。与癌共舞论坛邀请宁波市第一医院泌尿外科马琪主任，就肾癌的诊疗作出答疑。
专家介绍
马琪主任
宁波市第一医院
主任医师
专家访谈
与癌共舞论坛：
请马主任简单普及一下肾癌的定义及流行病学特点。
马琪主任：
肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌)是起源于肾小管细胞和集合管细胞的恶性肿瘤。肾癌的组织病理类型可以分为透明细胞癌和非透明细胞癌。透明细胞癌是肾癌的主要类型，占到肾癌的 （60%～85%），其它为非透明细胞癌，包括乳头状肾细胞癌（7%～14%），嫌色细胞癌（4%～10%），以及集合管癌（1%～2%）等多种病理类型。不同病理类型的肿瘤，标准的治疗方式和预后并不完全一样。
肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，各国和各地区发病率不同，发达国家高于发展中国家。根据2017年CSCO学术年会数据统计分析显示，我国肾癌发病率及死亡率情况是：男：女＝2:1，城市高于农村，高发年龄50～70岁。而2019年国家癌症中心统计数据显示，我国肾癌发病人数年增长率为7%，而十年前这个数值是3%。值得人们重视。
与癌共舞论坛：
肾癌的诊断依据主要是什么？
马琪主任：
肾癌的诊断与病人的症状、体征以及影像学检查有关。需要说明的是：早期肾癌缺乏明显和特异性的临床表现，经典的肾癌三联征：血尿、腰痛、腹部包块临床出现率不足15%。随着影像学检查手段的进展与普及，目前绝大多数的肾癌是通过影像学检查发现，当然进一步确诊则需要病理学检查。
常用的影像学检查手段包括泌尿系B超，腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。如果患者对碘剂过敏或有造影剂肾病风险，可用核磁共振(MRI)代替CT检查。影像学检查除了能发现肾脏肿瘤外，还是对肾脏肿瘤进行临床分期的重要手段。结合胸部CT、骨ECT、头颅MRI等手段，可以对肾脏肿瘤有无转移做出精准的判断，并对肾癌进行临床分期。对于能够进行手术切除的病人，通过手术切除肿瘤，进一步的病理学检查可以获得肾癌的病理诊断。对于不能手术的病人，目前越来越多医师也会推荐进行肾脏肿块或者转移灶的穿刺活检，以获取病理诊断的相关信息。
与癌共舞论坛：
手术是早期肾癌患者最主要的治疗方式，就手术方式而言，主要分为肾癌根治术及保留肾单位的肾癌切除术，患者该如何在两种手术方式之间进行选择呢？
马琪主任：
首先，强调一点：患者选择哪种手术方式，最重要的是遵循主诊医师的推荐。医学是一门专业性很强的学科，患者应充分咨询主诊医师的意见，而不是向亲戚朋友四处打听或者从网上获取一些片段化的良莠不分的信息。
其次，明确一点：从目前的研究结果来看，对于局限性的早期肾癌（尤其是肿瘤小于4cm的小肾癌）来说，保留肾单位手术可以达到和根治性肾切除手术同等的效果。
第三，注意一点：保留肾单位手术由于只切除了肿瘤及少量正常组织而保留了部分正常肾组织，因此术后的总体肾功能要优于根治性肾切除手术；但是，与根治性肾切除手术相比，保留肾单位手术的术后出血、尿漏、感染等风险相对较高。
第四，对于以下患者，保留肾单位手术可以考虑作为首选：孤立肾、对侧肾功能很差、对侧肾患有肾炎、结石、双肾都有肿瘤、外生性肾肿瘤。
总之，无论是肾癌根治术还是保留肾单位的肾癌切除术，都应具体问题具体分析。随着外科技术的进步，泌尿肿瘤专科诊治的医师们通常都能熟练掌握这两种手术，作为患者，倾听自己的主诊医师的建议尤为重要。
与癌共舞论坛：
早期肾癌是否需要辅助治疗呢，比如细胞因子药物（干扰素、白介素2）和靶向药物？
马琪主任：
早期肾癌手术后五年生存率非常高，目前暂无证据证明早期肾癌手术后应用细胞因子药物和靶向药物能够延缓复发和转移，所以目前指南未推荐术后使用细胞因子或者靶向药物进行辅助治疗 。
虽然指南未推荐早期肾癌患者术后进行辅助治疗，但患者一定要遵循医嘱进行规范的复查与随访，这一点往往容易被患者所忽视，然而这一点非常重要。
与癌共舞论坛：
对于局部晚期肾癌患者，应该采取哪种手术方式？以及术后是否需要进行靶向辅助治疗？
马琪主任：
尽管随着影像技术的进步及普及，越来越多的肾癌患者在早期就被诊断并进行了相应治疗。但仍有为数不菲的患者在发现的时候已经处于局部进展期或者局部晚期。一方面，肿瘤体积偏大，与周围组织分界不够清晰；另一方面，局部的淋巴结甚至腔静脉都有形成癌栓可能性，手术范围和难度明显增加。对于此类肿瘤，总的治疗原则是应当进行积极的手术治疗，尽可能完整且彻底切除所有的肿瘤病灶。
对于局部晚期患者是否需要进行术后辅助治疗还有争议，《CSCO中国肾癌诊疗指南（2019版）》推荐术后高危患者参加临床研究或密切观察随访。然而对于高复发风险患者，也可以考虑给予舒尼替尼1年时间的辅助治疗（注：目前舒尼替尼尚未在中国获批肾癌辅助治疗适应症）。
需要再次强调的，对局部晚期患者术后遵循医嘱进行规律随访尤为重要。即使患者在术后未使用任何药物治疗，也应规律随访和检查。
与癌共舞论坛：
临床上大概30%的病人在初诊时就发生远处转移，对于这类晚期患者，是否还有机会手术及手术能否获益？
马琪主任：
对于转移性肾癌，我们要有以下两点认识：
第一，全身药物治疗是转移性肾癌(体内存在残留病灶)的基础治疗方式。
第二，在全身治疗有效的基础上，综合患者原发灶及转移灶情况、肿瘤危险因素评分及患者年龄、体能状况评分，可以选择恰当的综合治疗，包括原发灶和/或转移灶的姑息手术治疗或者放射治疗，局部的手术治疗或者放射治疗有可能对部分转移患者带来获益。
尽管目前不同的诊治指南对哪些转移性肾癌患者应进行手术、何时进行手术尚存在一些不同看法，但大家目前普遍认为转移性肾癌的手术切除主要适用于相对年轻患者、一般行为能力良好(ECOG 评分<2)、轻微症状、原发肿瘤病灶适合切除、孤立转移灶或者转移灶负荷低、手术能显着降低肿瘤负荷的患者。对于存在明显与肾肿瘤原发病灶相关症状如严重血尿、贫血等患者，在全身条件允许的前提下，也可以考虑对原发灶进行手术切除。
最后需要强调的是，对于肾癌转移患者，是否应该接受手术治疗，选择何种手术治疗，都应该倾听自己的主诊医师的建议。如果患者就诊医院有泌尿肿瘤诊治MDT团队，建议此类患者参加MDT讨论。
与癌共舞论坛：
对于广泛转移性肾癌患者，应该采用什么样的内科治疗策略呢？
马琪主任：
对于广泛转移的肾脏肿瘤，首先，在开始治疗之前，我们应该完善对疾病病史的复习以及对疾病的全面评估。比如患者是新发现时就有全身转移的，还是既往做过手术后发展而来的；患者的肿瘤病理学类型如何，是透明细胞癌还是非透明细胞癌；患者当前的一般身体状况如何、有无疼痛；转移灶的部位、数目与大小等。其次，治疗前还需要根据IMDC评分对转移性肾癌患者进行危险分层，按照预后不良因素的多少将病人分为低危、中危、高危三个不同的层级。
对于转移性的透明细胞癌，目前临床研究较多，治疗也相对成熟。按照我国CSCO肾癌诊疗推荐，主要的治疗手段包括靶向治疗、免疫治疗(包括双免疫治疗)和靶向治疗联合免疫治疗。针对不同的危险分级，可以选择不同的一线以及二线治疗药物。其中靶向治疗药物包括培唑帕尼、舒尼替尼、索拉菲尼、阿昔替尼、依维莫司等，免疫治疗药物包括CTLA-4抗体、PD1/PD-L1抗体等。尤其是近年来，一些新的靶向治疗联合免疫治疗的方案，使转移性肾透明细胞癌患者获得了良好的客观缓解率，生存期也不断延长。转移性肾透明细胞癌从既往的没有治疗，发展到现在不但有治疗，而且疗效还非常令人鼓舞。对于转移性的非透明性肾细胞癌，也可以借鉴转移性肾透明细胞癌的一些治疗方式，但是相对于转移性透明细胞癌而言，转移性的非透明细胞癌临床证据相对较少。尤其是对一些特殊类型的高度恶性的转移性非透明细胞性肾癌，目前的治疗挑战可能更大。
最后，需要强调的是，对于转移性肾癌患者，首次的规范诊治非常重要。而且，随着诊治理念的不断改变，目前转移性肾癌患者接受以药物治疗为基础、外科及放疗共同参与的综合治疗的机会越来越多，因此，如果患者就诊医院有泌尿肿瘤的MDT团队，建议此类患者参加MDT讨论。
与癌共舞论坛：
请马主任再谈一下肾癌患者的放射治疗。
马琪主任：
由于传统认为肾癌是一种对常规放疗不够敏感的肿瘤，。以往放疗在肾癌领域的应用很少，但是近年来，随着放疗技术的不断改进、对肾癌认识的不断进展、以及综合治疗理念的不断更新，放疗已经越来越多地参与到肾癌的综合治疗中。
立体定向放疗是目前肾癌放疗的重要手段之一，通过立体定向放疗，不但可以达到缓解疼痛、改善生存质量的目的，而且对局部的肿瘤控制，甚至对肿瘤的生存预后可能都会带来一些获益。尤其通过立体定向放疗与靶向治疗、免疫治疗等联合应用，使转移性肾癌患者获得了更多有效的治疗选择。目前国内的一些一流的泌尿肿瘤诊治中心在此领域已经积累了丰富的临床数据，可以预期放疗未来会在肾癌领域占据越来越多的地位。
新的治疗手段带来了新的机遇，同时也带来了新的挑战和新的问题。事物总是要向前发展，我们有理由相信，在科学家、医生、患者及家属共同努力下，肾癌会越来越朝着慢性病的方向发展，人们不再谈肾癌色变、不再谈晚期肾癌色变。
声明：
本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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