孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

2 X# ~8 q; X+ c( _作者：小车
+ @- ]. k7 ~! D: ^7 m* R" @
2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。
! B. X1 h  k9 ~; r0 t8 _
中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
5 ?& C- ?5 J. W; _
0 T1 o+ P* x" H而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。
# i. s3 i2 m* w8 c% v3 M9 B2 s/ g) l
- x+ p) G' y  L7 d8 S: A

孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。

2 c$ q( m9 E4 Q, D妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。

4 R! F. q0 P1 W; i4 L% l. I" D% O根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。

妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。

一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
$ K1 b# b' t8 d8 K& `! k
& g9 I3 {0 C, b+ Y9 @另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
0 ]. V; t% I/ ~$ Z
# L. }1 v% o; D9 @+ |. _7 y; k7 |  ]

妊娠期乳腺癌的两大难点

4 O/ t; X( `3 `8 `( G8 X6 n3 J) G隐秘性——难筛查
+ {' F! U" K3 A
' B) l: p8 G3 E# _8 a# @! t: ~& k乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。
0 A" L9 e+ L% e) a
首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。

1 l2 h$ K, T+ \( y! v$ ]9 V" p而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。

( U2 z9 ]. r2 A  \0 u1 b& N5 x因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
* `$ \  K7 k2 C5 d

棘手性——难治疗

. Y! @. D+ j+ u- P! A9 K身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。

( X: L- b! I4 O9 v常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。
' h; `9 G+ a' b, o- c5 {
7 @1 Y7 _/ m. F0 [2 Z0 W, C9 q考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。

* I; ^/ z9 M0 i; \9 Q

妊娠期乳腺癌的治疗方案

- s+ _' S7 V  ?8 S: Z! B$ _! |妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。
" d4 K' Q, D, y- j) `) ?) h
/ P# A* J( B, G% B2 g; @手术

在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。
/ X" Z6 R- f; _5 i3 k9 }3 E
绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。
, A( U' M# c' {
% D' w$ E: b) L如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。

2 H- B2 ^& F$ L# e4 C& j化疗

/ J$ m. `4 T( z/ \4 M( c: E化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。

注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。

但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。
/ L: U& Z" [% R# V; E1 w
根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。
; [0 ]. F/ Y4 v3 q  N" T8 Q
放疗（尽量避免）
' m: ]3 @% Y5 o. I; ?4 v* t  H
放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
( z' i( f  T$ O0 n% p' q

该不该终止妊娠？

/ {9 I  j: d" _: A大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。
2 `7 h8 P7 g$ m2 E5 h' N. Z- B1 `
$ ?8 H& I8 N: K3 W一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；

6 n- Z- e( F& y/ l另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
- b$ k; s' ]  A' R1 e- D7 v
只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。

妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。

% W: l2 g6 A' L+ l" `+ x孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。
8 ]; H1 z) U  N1 o/ U

参考文献

& U4 u# y2 X% l  g. x5 k[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.

[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.

# I3 ^8 `2 C- U/ ?" |) i% W* ^6 a[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.
% B1 ~3 B0 P- H4 }
[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.

[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177

4 `9 T. k( s& q7 n0 x& r[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.
" P  T( f2 t2 K7 q
+ `( a# T6 J& o% E  `/ J5 O$ V