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主讲人:刘畅9 @* c* p3 G+ K5 |3 }- H7 g l
1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:
5 I, t" Q% c' M* U(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛# O' ~7 p0 T8 y: s) G4 L/ x H
肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。8 C( O6 x# L8 {" n+ m6 m- ]' Y
肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。' B/ {' V1 n" Y8 }8 [
肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛( m3 A% U9 @7 m
肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛3 x2 m/ L5 m# M C. F
(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛
. `6 N1 c- a' E) J* r) j- H2 E 手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛5 D3 h7 s0 A$ j
化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛
& ?% [/ p7 J. B5 @7 O A 放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎* l0 ]% G1 p( `' D
(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等2 U7 ~/ y! @2 t: A" t* A- }
2. 疼痛的评估
; y% ?5 G! R4 q0 h数字分级法(NRS)" A h7 L- q* a1 d3 q- O, Z
0:无痛. X' c; s+ H$ h& E6 c
1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰% q& \+ d, b! v0 G8 A7 C
4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰! o0 k1 x0 C1 i/ q/ C! x
7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位; k$ P3 q3 q/ c; q
3. 疼痛的分类) r2 I; J! S9 B
(1) 按照持续时间: M4 F/ j! Y) V! O. S* }/ e; }
急性疼痛(小于2个月)- r9 M) m$ x, _" t$ L' G: K( a7 b' D
慢性疼痛(持续三个月及以上)
0 s `# a% F% T% ^" P2 | 爆发痛( t% T) a) c( g9 n' v7 ]6 ~3 J
(2) 按照病理生理分类
) P+ l5 {/ c; k. W7 ^$ W 内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感+ Z1 i$ v6 p# ^+ N0 @% [
躯体性疼痛:多在局部,定位准确" V: y- L) Z+ c4 \* a2 p! \# Q0 L
神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
: K7 u2 I6 {9 ` 混合性疼痛
( c/ b4 a: L. m9 C& m% o( M4. 成功控制疼痛的标准. _0 C( I8 a1 Q% ?: r' t
数字评估法的疼痛强度<3或达到0
( l/ R2 t8 k) c: R5 }; P24小时疼痛危象次数<39 M" H7 e/ p" M' {( t
24小时内需要解救药物次数<37 @/ t+ ~; L& d
睡眠不受疼痛影响8 ] Z+ ?6 w* L' ^
白天安静时无疼痛
( [! m6 i \( c3 d) t6 H+ j; C' h站立活动时无疼痛, G" u& D( T0 v" j" U1 M! s5 M) _; `
5.
3 j5 U9 J) R+ U8 ?1 @1 r) m
% t# j0 |! E5 }2 n' C, x6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。% _+ I/ i/ J- H- t4 ?! `* v; q
7. 基本原则—三阶梯用药1 ]/ W9 r) ?( @) L
轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药. l* \) E3 y0 m9 Z- X: e8 y
中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物* e% R6 D! b3 L) }6 W) o: l9 |
±非甾体抗炎药, P7 e2 i' f+ q6 |$ Q# m
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
4 X: {/ g& f$ I a+ Y' O# O* u重度疼痛:首选强阿片类药物- s; E% u2 L6 e w0 g9 F
±非甾体抗炎药1 x, E% }, E+ N2 T
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等), g! B% x% T6 B2 e% Q2 a
tips:0 H& O+ E! l, A) G% R
(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。3 I) a1 L g0 k; [4 a
如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>21 M6 Y% g% d2 Z
如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体
; y5 i2 Y2 o$ f6 n6 m(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。: t6 z# r+ y& e; G0 L
(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
+ g0 ~9 I' j7 i% J(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。
4 c: \. {$ f4 Y7 s" b6 F& o(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
4 Q0 v7 W' S( M7 h Q8. 关于癌痛的药物治疗
* ] Z1 U: e7 P. G: k癌痛类别 疼痛症状 药物选择4 n6 ]. E0 T/ A4 y# @
伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类
5 u k, {3 ?2 h% c" S3 l( k! f) X神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类& J; x: V8 R. D! a
混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类8 b: g0 ]" [9 L
# G+ u) c% L, a7 c* K
常用辅助药:
& U2 f& ?- U& e, ^非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚
3 J4 f1 P+ [9 w+ x" F1 [6 T. F" a抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林
. A' R6 J+ U |! i, w6 k- _. [9 e抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛9 f8 e/ W5 [& {8 a% b2 K4 v3 f
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
7 z: z ]$ s, ?8 ^/ F; [4 H+ c1 Y: p2 {. N
常用阿片类药物:9 B+ u+ H+ V6 a' Y
吗啡及其控缓释剂型
E9 |" m+ O2 O& G6 C" O9 d! y0 v羟考酮及其控缓释剂型
$ C& |- n, d6 A( R& c0 t芬太尼贴剂、舒芬太尼. N+ @# g: B% |$ t: z
氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用); F! ~0 g: @) `
! Q2 S- I! K4 [, h9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
8 I) T" A: \6 ~5 t" ?8 UNSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs- a! }3 r$ K& h0 Z$ M
NSAIDs分类:% u8 y! L+ n5 p1 P
临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:
6 Y' a6 G- ^( w, }* g* f1 ?(1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)% t) L7 t$ T: w
(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。5 H+ S" o" ]3 e O8 F0 k( H
上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。
( b; c0 n6 D$ _" D0 P- `(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等2 J6 u9 E/ Z5 i7 I7 v
(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布
" a, L! s* w$ @& D2 a7 |' C/ f, c相对来说3和4更安全
2 L8 ^9 ~! _0 L: [! f0 s% S10. 非甾体镇痛药的特点, B- ` I4 ~' l' ?$ [
优点:" Q, M! V; @( K7 Q
(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应4 O' H& m: t; [7 I, r! ]6 m
(2) 无耐受性和成瘾性$ F ~/ V' M) f4 v; P. E' J
(3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制+ `: J0 G C2 A6 i5 \: W
缺点:
2 G' p/ n4 b$ ~! R- y4 o3 [" h(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。/ D4 K2 G1 ~6 c& Q- ]! O
(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。6 ~ J% \5 S( x- ^
5 V. ]7 O2 F4 U+ _3 G2 I
11. 非甾体药物常见不良反应+ o8 w! ?% \, n/ Z
(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs
0 M1 x1 }8 j/ {8 p& S9 e(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应- l* n$ `1 K$ ]* X" d d, j
(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者7 _+ Y; W5 H8 r* W5 Q/ d0 L; F% y
(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加
7 C8 d* O2 ?; I7 P4 i& J4 H# O+ j; K9 F1 T7 x+ i$ W4 N3 h2 Y! l
12. 非甾体镇痛药物应用原则
: P$ ]9 }' \" R$ Q/ u. ?1 v8 f(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用& e. a4 F- f' \0 [; H7 H
(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物
8 t0 i9 M' T2 O(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量* m4 f( u* b8 o/ {& u
(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗
! y# w( h/ c# c5 T& k
" P8 Q4 x$ I# a13. 常用阿片类药物9 [3 l% v' H. V1 n2 e+ ]
(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
$ o; R# k5 e5 M! F) ?/ K. W; P1 K(2) 口服制剂:
' X: |1 F' F& x" z 口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):
. @1 e( [4 V& i' H0 B( R6 m% E( v吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开
% L i- d# G6 x4 ~- e1 ~/ C& f羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开
/ l& {4 \0 V% B- \美沙酮片 9 E1 `" B# W8 v o+ ^/ E, y0 G+ T, z
口服即释制剂(大概20-30分钟起效):& i" c# L! O8 V) p& h4 j1 i
吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片
4 m. G* v; t' r! h(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) 9 I6 |3 I& E& L I
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面
6 s/ T C; y: }5 G+ `恶心呕吐便秘副作用小。
6 m5 T. L9 k4 {- @6 N- x z2 ?. d4 I# b5 U) C( `) V8 a
14. 阿片类药物一般应用方案9 C! r9 @3 O* E7 g) o7 _1 C
可口服:缓释剂+速释剂( H1 G! e+ J7 Q- R6 g
不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂
: l2 M8 t0 B ?4 E$ Z6 I: @9 O3 O
15. 阿片类药物常见不良反应. v1 b `5 ?+ l
(1) 便秘(长期ONLY)7 T/ `0 [$ s& E
可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动! \: f: I9 V7 m8 n6 w# @
) N& V7 V V( h" q3 @
其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:
% ^% ?0 K# X5 O( n, \. |: f
$ t" p Z1 ~4 e+ M' F- m(2) 恶心呕吐+ U; {8 V" h6 S; Q$ }7 C' b
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。, |/ I0 f6 h6 e6 ]) b5 \9 Q
(3) 嗜睡- b& v" d- x" b2 T+ V
要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。
7 `. Y7 g8 ^. ~, z(4) 尿潴留) G' w" \' a \* e# x$ A0 r1 T
多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。0 \. g% A: k- b" q& Z0 B) d, N- `
(5) 成瘾性( c- C( k& A* V( l5 a P8 h
疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药
% {. p: R) ` V8 [) Q) W(6) 呼吸抑制
/ r2 [, L8 J6 g. F- @6 R血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样
. D1 { P% V# z0 V4 J* F(7) 瘙痒
& x! b6 y2 n1 }) P不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药
1 u0 y/ Y2 F, F% G/ \(8) 眩晕+ |: f- |1 `! `/ b# `! g8 {+ ?
阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大
8 x6 t- c' F7 r8 p(9) 谵妄
4 ~- K C6 B( }( \( |8 w多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
& @4 ^' g% ?5 Y/ @+ J3 S% q(10) 肌肉痉挛
& j& f% \3 B/ @睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张
9 I3 [! @. q' g5 a$ w* O7 e/ ]1 ]( d+ Q
16. 阿片类药物的使用注意事项
" R1 o& Y- M. F* i3 `- A(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。
0 Z1 {+ f' q- G(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用
: `+ _ S! p$ ]2 _% l$ D. q' r(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。# X. Q# ?! M& M& h3 y- s+ W
(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。# L- b* n; k8 s7 ~" P9 h. A1 V* |
(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
?& e5 P8 ?- {1 O$ y(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用5 I5 B& v. s2 o/ E4 r, k/ H$ N
8 I. F' d8 F3 l E4 V# L k7 l
17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗
! J+ b, `. z( E- }(1) PCA镇痛技术
3 L( r- P# U4 {* N' ^+ l7 ^类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。0 _4 P7 a4 ~2 X4 u( J
分为静脉和皮下和鞘内。
2 j0 c: B8 U8 V8 U( l! W 静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。
4 {9 Y, @$ ]( u 皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便3 l# ~! Y* o- y
鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一2 |1 T+ k! D( _. B6 y
(2) 神经毁损术
( N8 J0 r: A, K5 I, E3 E+ {! @ 射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍
7 U4 O; U/ @2 w1 r% D 腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。. n$ q9 ?; h- E7 Z: P. U
上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
' q& |( L# D2 X/ }* n# x8 {
- x( {) x G# G/ K(3) 脊髓电刺激
8 J+ H- M/ E# w' Z! K# Z1 v(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。
) a4 m7 o6 o3 k p2 Q' o1 q8 p0 E1 s(5) 鞘内植入药物输注系统
' \/ W% k; X) F2 X" Z: S! E$ e0 L# R& C3 s9 _
18. 疼到无法忍受再吃止疼药?
& J( T ?0 ~3 }0 D错误×
, k* g, c. a4 }' `/ ~及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。* E7 p2 n: d# M4 ~6 p' _
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。
4 I" Y1 X; T1 Q长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。
! O R! l2 Y$ o0 ^5 u4 u5 E; b疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强5 N9 N7 P% @8 {$ e
痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)
. S( D! C2 a% q' s; q/ o19. 杜冷丁?; C9 Q- C8 q7 ?0 v! f( [2 w
止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。8 O! d3 l( N0 j. K7 S& ]7 S
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