20240529-陈蒙蒙教授止痛群内答疑记录

Q1

男64岁，肺腺癌，KRAS g12c突变，甲亢。转移部位有，肋骨、右手肘、胸、腰椎多发骨转移，双肺、双侧胸膜多发转移。

之前一线化疗+免疫：培美曲塞+卡铂+信迪利。

放疗：肋骨、右手肘。

目前在吃靶向药：临床阶段的靶向药，每个月打一次地舒单抗。

目前用药有：靶向药，奥施康定缓释片，加巴喷丁胶囊，双氯芬酸钠肠溶片，氯化钾缓释片，生血宁片，盐酸吗啡即释片。

疼痛部位有腰椎、后背、胸部，等级为6或7，晚上疼痛明显，腰部、后背疼痛是针刺的痛感，胸部会有灼烧感，晚上疼痛特别厉害。

奥施康定280mg/次，每12小时服用一次；加巴喷丁胶囊600mg/次，每日三次。双氯芬钠酸肠溶片50mg/次，每日三次；氯化钾缓释片1000mg/次，早晚一次。之前止痛效果比较好，患者状态变好了，可以正常活动和睡觉。但是这两天又痛了，有时服药后6小时就痛了，每天不定时爆发疼痛，会痛到出汗，服用盐酸吗啡即释片20mg，但感觉还是控制不住，主要是腰背疼痛，坐立不安，影响食欲和睡眠。请问陈教授：

1、我需要如何调整止痛药计量和品类才可以更好控制住病人的疼痛情况？

2、目前患者服用止痛药无明显副作用，但吃完药还是会感到疼痛，痛到出汗。是不是只能一直加奥施康定的量才能止痛？一直加量有没有什么危险？多少才是上限？这么大的止痛药是不是需要安装止痛泵？

A1：

1.  目前患者止痛使用联合用药形式，很全面，但是疼痛缓解依然不好。首先，建议可以尝试调整阿片类止痛药的计量，阿片类药物没有封顶剂量，我们要寻找的是它镇痛作用和不良作用之间的平衡点，基于目前患者情况，可以在目前奥施康定的计量基础上，加量至少25%，如果还未缓解疼痛，可以再增加25%，这是在计量上的考虑。另外，如果效果不好，可以轮换成其他的阿片类药物，剂量换算后，将奥施康定换成吗啡缓释片或者芬太尼，计量换算时，因为阿片类药物不存在完全交叉耐受的存在，因此在换算后，可以适当的酌减剂量使用，但如果患者是中重度疼痛的患者，那可以直接剂量换算过去也可以，不去酌减剂量。另外，目前患者已经使用联合用药，加巴喷丁和双氯芬酸钠都用到了最大计量，建议也可以尝试更换，比如将加巴喷丁改成普瑞巴林，把双氯芬酸钠换成西乐葆。加巴喷丁与普瑞巴林也有模糊的计量换算比例，约为6 : 1，所以目前患者可以考虑将加巴喷丁改成普瑞巴林，剂量为150mg/次，每日两次，可能效果更好，副作用更小。双氯芬酸钠属于解热镇痛抗炎药，它最大剂量是每天150mg，不建议长时间应用，一般情况下应用两周到一个月比较安全，如果长期使用，建议轮换成其他的解热镇痛抗炎药，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。

即使在疼痛控制比较好的情况下，患者往往也有爆发痛的情况，一般情况下每天爆发痛小于3次，属于癌痛控制比较好的情况。爆发痛的解救剂量，建议是24h常规缓释片剂量的10%-20%，根据目前患者情况，解救计量大概是100mg盐酸吗啡片，如果担心计量过大，至少也要吃到40-50mg。

2.  如上所述，针对目前患者情况，除了增加奥施康定计量，也可以考虑将目前止痛药等计量更换成其他同类药物。阿片类药物一直加量，风险其实主要是不良反应，比如恶心呕吐嗜睡这些，在使用阿片类药物前期，大部分人都能耐受，只有便秘这个副作用是不能够耐受的，所以一直加量的话，便秘的副作用会增强。阿片类药物没有严格的上限，我们主要是去平衡镇痛作用和不良反应。

3.  什么情况下需要安装镇痛泵呢？一种情况是应用了阿片类药物治疗后一到两周，疼痛缓解仍然不满意，比如持续性疼痛是大于四分的，或者是每天的爆发痛是大于三次的，从这个条件上来讲，这个患者其实是符合条件的，他爆发痛的次数比较多，持续性疼痛的评分也比较高。另外，就是应用阿片类药物，或者是规范化治疗一到两周之后，疼痛虽然缓解了，但是没有办法耐受不良反，这种情也可以考虑应用吗啡泵。

综合评价，这个患者应用了大剂量的阿片类药物，然而，疼痛依然控制的不是很好，这种情况下，是鞘内吗啡泵的适应症。因为鞘内吗啡的用量和口服用量的比例是1 : 300，所以当我们应用大剂量的阿片类药物效果仍然控制不理想，或者是不良反应不能够承受的时候，这个时候可以考虑应用鞘内吗啡泵。

Q2：

女，69岁，2023年7月检查出肺癌晚期（左肺肿瘤），基因检测MET14跳突，去年9月开始服用克唑替尼，3个月后耐药，后换伯瑞替尼一个月无效，换谷美替尼，目前服用第三个月，体感不好，出现头痛头晕，全身肌肉痛，主要是左腹疼痛严重影响睡眠，自我评分7分。

2024年3月29日检查，胸膜转移，肝转移，甲状腺结节

之前服用过一次奥施康定，头晕严重就没敢用了，前三周服用曲马多100mg,疼痛减轻，晚上服用艾司唑仑能睡着。最近一周按之前计量晚上痛到睡不着，改用曲马多100mg+1片塞来昔布（0.2g） ，头三天有效，现在又无效，痛到晚上睡不着。

想向陈老师咨询：

1、服用曲马多便秘，食欲越来越差不知道和止痛药是否有关？

2、如何调整止痛药计量和品类才可以控制住腹疼痛？

A2：

1.  目前患者描述的镇痛药物调整过程，是癌痛控制过程中非常常见的，因为癌痛和其他的慢性疼痛的区别就在于，肿瘤在发生发展的过程中，受到了肿瘤生长的影响，还有肿瘤的治疗等多个因素都会影响疼痛的变化，所以随着疼痛情况的变化，我们要动态去调整镇痛药物的剂量和方案。食欲其实是肿瘤患者非常关注的症状，但食欲这个症状非常不具有特异性，它既和疼痛有关，也可能和止痛药有关，也可能和患者接受肿瘤治疗，包括放疗、化疗、免疫治疗等等有关。另外，患者的心境，比如说有些患者是焦虑抑郁的状态，这种情况下患者可能食欲也不好。所以如果单说食欲的话，不太好判断是否和止痛药相关，但是，服用止痛药的患者确实很多主诉食欲比原来降低。我们建议，在出现食欲降低后，应当尽量少食多餐，多食用膳食纤维，还可以使用一些孕激素类药物，如甲地孕酮等，安全有效，除此之外，也可以选择使用小计量糖皮质激素，比如每天5mg左右的地塞米松。除此之外，还有一些改善胃肠动力的药物，也可以改善患者的腹胀、恶心便秘的消化道症状，比如胃复安、多潘立酮等药物。

2.  目前这个患者已经应用了曲马多和塞来昔布，但是止痛效果不理想。第一种方案可以增加曲马多的剂量，曲马多每天的最高剂量是400mg。另外，如果目前曲马多的计量，副作用已经不能耐受，不想增加计量，则可以考虑把曲马多换成羟考酮缓释片或吗啡缓释片，这样效果可能比曲马多更好一些。另外，可以考虑在阿片止痛药基础上联合用药，比如增加非甾体抗炎药塞来昔布等。也可以考虑增加辅助镇痛药物，比如说抗惊厥药，如普瑞巴林或加巴喷丁等，都可以从小剂量进行滴定。

Q3：

父亲是胃贲门癌，吃阿帕替尼3个星期，目前来看效果不好，胃贲门部位痛得越来越厉害，吃盐酸曲马多缓释片止痛，早上三片，晚上三片，可是止痛药吃多了，父亲便秘很严重，最长的一次12天没有上大便。

想请问：

1、是不是该换止痛药？如果需要换，该换什么？

2、这种长时间便秘的情况，如何确定是否有肠梗阻的问题？因为听说肠梗阻的情况下要谨慎使用乳果糖，不知道如何判断。

3、患者肩膀疼，这是不是淋巴转移引起的？如何判断？

A3：

1.  曲马多每天的最大剂量是400mg，如果患者吃的是曲马多缓释片，需要对照计量，是否已经超过了最大计量，如果是的，建议更换成强阿片类药物，如吗啡缓释片或者羟考酮缓释片，在换药的基础上，还可以联合用药，针对目前患者情况，建议联合抗惊厥药物，如普瑞巴林或者加巴喷丁，这个患者不建议应用非甾体抗炎药，因为他本身就是胃贲门肿瘤，非甾体抗炎药对胃肠道的刺激比较大，还会增加胃溃疡、胃出血的风险，所以不建议用。如果不得不用，可以选用COX-2抑制剂，也就是咱们常用的塞来昔布，依托考昔等。

2.  长时间的便秘，确实有可能和肠梗阻有关，那如何判断出现了肠梗阻呢？如果患者出现了剧烈的腹痛、恶心、呕吐、肠鸣音减少、肠鸣音消失、排气排便减少这些相关的症状，我们应该去就医做进一步的检查，通过影像学的评估，包括X线、CT的检查，或者内镜来确定是不是存在肠梗阻。上面说的是比较典型的肠梗阻，它会出现疼痛、恶心呕吐、排气排便减少的症状，还有一些不太典型的肠梗阻，比如说不完全性肠梗阻，这种患者已经出现了一定的梗阻症状，但是肠腔没有完全闭合，这时候患者症状可能不是很特异，可能吃东西吃的不好，排便排的少，这种情况更需要去结合影像学来综合判断和评估。

另外说到了肠梗阻的情况下，是不是谨慎应用乳果糖的问题。如果患者是完全梗阻了，就不建议用了，因为完全梗阻用的意义不是很大，但如果是不完全性肠梗阻，还能够正常的进食，可以用小剂量的乳果糖，所以能不能应用乳果糖，不是患者自己能够进行判断的，还是要遵医嘱

3.  肩膀疼的原因有很多，如果是非肿瘤患者，有可能是肩周炎，也有可能是颈椎病，这两种可能性最大。如果是肿瘤患者，有可能是和骨转移，神经的转移，淋巴结的转移有关系。另外，对于长时间卧床的患者，也有可能跟长时间姿势不良，被动体位和肌肉劳损有关，所以如果是想明确，还是需要结合临床表现，影像学检查，甚至是活检一起来判断的。如果患者症状就是肩膀疼的症状，比较稳定，没有加重，可能考虑和被动体位和肌肉的劳损有关。但如果患者短期内有疼痛加重的情况，这种情况建议还是进一步评估和处理，不要自己在家里猜。

Q4：

男70岁，肺腺癌，有心脏病，肾结石，胸稚骨转移。目前用药有赛沃替尼、地舒单抗，吗啡缓释片、白令胶囊、迈之灵。疼痛部位有右边胸口和后背，晚上疼痛明显，曲马多无法止痛，目前吗啡缓释片10mg/次，每日2次（持续吃了一周）也无法做完全止痛（还是会影响睡眠，晚上比白天痛，每晚吃两片安眠药才能入睡）。前胸一阵阵的抽痛和后背灼烧般的痛。中间没有加其他止痛药，目前暂时未看到副作用。

想咨询陈教授：

1、癌痛后期如果吗啡缓释片大剂量仍然无法止痛的话，还有哪些止痛药可用？

2、目前针对患者情况，是否可以提前做一些微创手术用于止痛？

A4：

1.  首先，阿片类镇痛药的种类非常多，就缓释药物来讲，除了吗啡缓释片，还有奥施康定。另外，芬太尼也属于阿片类药物的缓释制剂，这些药物之间都可以进行剂量换算和轮换，所以即使应用了吗啡缓释片大剂量仍然无法止痛的情况下，还可以轮换其他的镇痛药物。另外，除了轮换其他的阿片类药物，还可以联合用药，视患者情况，联合应用非甾体抗炎药或者抗惊厥药物等，对于骨转移患者，还可以考虑使用地舒单抗等药物。如果这些方案都应用了，剂量也用到了很大，仍然镇痛果不好，像我们回答第一个问题那样，这种情况也可以考虑应用静脉的吗啡泵，或鞘内的镇痛泵。这些都能够有一定的帮助。

2.  目前这个患者的疼痛是前胸后背的抽痛和烧灼痛，考虑是神经病理性疼痛，原因可能是胸椎骨转移影响了肋间神经，所以针对这个患者，我们可以进行肋间神经阻滞，如果肋间神经阻滞能够有效的减轻疼痛，可以在这个基础上再做肋间神经毁损，疼痛就会有明显的减轻。另外，如果应用了大剂量的阿片类药物，或者是神经阻滞的效果也不好，也可以考虑做鞘内吗啡泵。除此之外，针对这种单部位骨转移，也可以考虑放射治疗，姑息性放射治疗对于这种骨转移效果其实还是比较理想的，可以尝试，另外还需要注意的是，当患者的脊柱出现了骨转移，并且出现了记住不稳定，有椎体塌陷风险，肿瘤破坏了椎管内结构，甚至压迫骨髓的情况，可能会出现明显的神经功能障碍，如果放化疗或者激素治疗效果都不理想，还需要考虑手术治疗。

Q5：

女44岁，肺腺癌，转移部位有骨转移，骨盆。alk靶向药耐药，现培美，卡铂，贝伐一化中，目前在用芬太尼贴，疼痛部位双侧骨盆，等级为8，胀痛。

奥施康定近几天计量

5月24日20mg稳定一天，

5月25日加量至30mg无效果

5月26日加量至40mg效果一般，

5月27日中午12点使用芬太尼两贴，情况明显好转，病人自评疼痛4分。

暂无副作用，想咨询：

1、因为目前还有疼痛，请问怎么加量或者怎么控制疼痛？

2、可以芬太尼与口服奥施康定并用吗？

A5：

1.  由于患者目前是中度疼痛，靠近轻度疼痛，我认为可以先考虑联合用药，比如在芬太尼贴的基础之上增加非甾体抗炎药和抗惊厥药，并且可以把骨质的保护药物，如地舒单抗用上。如果联合用药之后患者的疼痛仍然缓解不明显，可以再考虑去增加芬太尼的剂量。另外，除了药物的治疗之外，也可以考虑放疗或者手术治疗，但是放疗和手术是否适合，需要去医院进行专项评估。

2.  不推荐两种阿片类缓释药物联合使用。芬太尼贴剂与奥施康定都是缓释制剂，但是应用的途径和方式不一样，他们调整药物的方法也不一样，比如芬太尼贴剂，一般贴上之后12到24小时可能才完全起效，而奥施康定一般是一个小时之后就起效，所以它们起效时间不一样。另外两个药物的作用时间也不一样，奥施康定是12个小时吃一次，芬太尼是72个小时换一贴，所以这两种药物在合并使用的过程中，就存在口服和贴剂不同步的情况，很容易出现镇痛方案执行的错乱，很难非常准确的去执行，所以这两种缓释类药物不建议联合应用。

Q6：

女69岁，肺腺癌，胃溃疡，肺转移胸膜，泰勒宁止痛片(左胸腔热灌注化疗)，囗服靶向药泰瑞沙，疼痛部位是左胸后背下侧 ，等级为7级，持续拉扯疼痛。泰勒宁每日4片或奥施康定。副作用是便秘。

请问陈教授：如何能更好的控制患者目前的拉扯疼痛？

A6：

首先建议癌痛规范化用药。癌痛的规范化用药一定是缓释制剂打底，出现爆发痛的时候可以应用泰勒宁或者盐酸吗啡片等，所以针对这个患者，建议先增加奥施康定的剂量，出现了爆发痛可以应用泰勒宁。稳定镇痛的标准，就是大部分时间的疼痛控制在轻度的疼痛，每日出现爆发痛的次数小于三次。除了调整阿片类药物的剂量之外，我建议这位患者可以加上非甾体抗炎药和抗惊厥药物，这样联合用药的效果更佳。另外，这位患者还提到了便秘的问题，便秘不像其他的副作用，比如说恶心、呕吐、嗜睡是通过长时间服药可以耐受的，便秘这个副作用是会一直存在的，那我们有哪些方案可以应对便秘呢？一个是可以增加膳食纤维的摄入，比如多吃蔬菜，或者喝蔬菜汁、水果，另外，建议增加水分的摄入，适度的运动，如果上述方式都没有办法改善，也可以辅助应用一些通便药来缓解便秘，比如乳果糖、聚乙二醇之类的药物也都可以尝试应用，此外，也可以增加莫沙必利或者胃复安这样的药物来促进胃肠动力，也可以改善便秘的症状。

Q7：

女58岁，肺腺癌，有高血压，腰间盘突出，2019年肺癌手术后，2021年7月脑膜转移，奥希替尼联合达可替尼，鞘注培美曲塞，目前用药克雷拉唑，硝苯地平，疼痛部位有头疼、头晕，小腿疼，疼痛等级6-7，每天大部分时间都感到头痛难受，躺下会好一些，头部胀痛。暂时没有吃止痛药，想请问脑膜转移引起的头痛，是否有止痛办法。

A7：

脑膜转移引起的头痛其实是癌痛里面非常特殊的一种类型，它的治疗也是非常复杂的。对于脑膜转移导致的疼痛，主要考虑两部分，一是针对肿瘤的治疗，另外一方面是对症治疗。针对脑膜转移的治疗，一般都是姑息性的，主要是改善症状和延长生存时间，治疗的手段有化疗、鞘注和局部的放射治疗，其实鞘内化疗就是脑膜转移镇痛和抗肿瘤非常重要的一个治疗方法，一般情况下会通过ommaya囊和腰穿进行，鞘注之后，药物就能够比较均匀的分布于整个蛛网膜下腔，对肿瘤起到控制和抑制。另外，如果患者是中重度疼痛，我们可以应用三阶梯镇痛治疗，先用非甾体抗炎药，比如对乙酰氨基酚、塞来昔布等药物去缓解疼痛。如果这类药物仍然难以控制住疼痛，在这个基础之上，可以加上弱阿片比如曲马多，或者是强阿片类药物比如吗啡缓释片来联合镇痛。同时，也可以像我们前面提到的增加其他的辅助镇痛药物，比如普瑞巴林等相关的药物。另外，对于脑膜转移的患者，还可能会有一些其他的症状，如恶心呕吐、癫痫等，这些情况下，除了镇痛之外，还应该积极的去脱水降颅压，比如说甘露糖、甘油果糖、还有利尿剂呋塞米等，因为上述症状多与颅压增高有关，适当降颅压可以有效缓解症状。如果患者还出现了癫痫，全面发作的癫痫，一般会有意识丧失的情况，意识不清，记忆混乱，全身抽搐的表现，或者没有意识障碍，但是肢体局部抽搐，都是癫痫的表现，除了上面提到的镇痛、脱水的治疗之外，还应该增加抗癫痫的药物，如果是急性发作，可以应用苯二氮卓类药物，比如地西泮，也可以应用苯巴比妥类药物，或者丙戊酸钠等，具体也是要进行评估，选择合适用药。

Q8：

男58岁，肺腺癌，高血压，腰椎转移，左脚踝转移。地舒单抗护骨针、化疗联合免疫治疗（培美+奈达铂+信迪利单抗），口服氨酚羟考酮。腰疼、左脚踝关节疼，无法正常睡眠，左脚无法下地走路，腰部胀痛，左脚踝跟崴脚一样疼痛。氨酚羟考酮，一天3片，缓解4到5个小时左右。副作用有便秘。

想咨询陈教授：

1、针对目前患者情况，需要如何调整止痛药服用方法才能更好止痛？

2、除了止痛药外，还是否有其他方法可以控制目前的疼痛情况？

A8：

1.  目前这位患者疼痛的部位主要是腰部和左侧的脚踝，与骨质转移的部位非常对应，所以我们可以采用骨转移镇痛的方案。所以我建议，首先把氨酚羟考酮换成羟考酮缓释片或者吗啡缓释片，在这个基础之上，如果出现了爆发痛，可以用氨酚羟考酮。理想镇痛的标准还是每天大部分时间疼痛比较平稳，每天爆发痛的次数小于三次，除了阿片类药物之外，建议联合应用非甾体抗炎药和抗惊厥药物，效果可能会更好一些，除了镇痛药物外，建议增加骨质保护药物，比如唑来膦酸或地舒单抗，每个月一次，能够有效的减少骨质破坏，同时也可以起到镇痛的作用。

2.  如果是对于单一部位的骨转移，可以考虑应用放疗来缓解疼痛，对于多发部位的骨转移，可能放疗的效果就不是非常理想，但是可以去放疗科做一个综合的评估。比如说对于这位患者整体的转移情况进行评估，是不是只有腰椎和脚踝，那腰椎和脚踝是不是一样疼，或者是以哪一个部位为主，针对这样的评估去做决策，是否这个患者适合放射治疗来进行镇痛。在有些情况下，可能还需要考虑到骨科手术的可能性，比如腰椎椎体的塌陷，腰椎肿瘤的转移压迫到了脊髓，或者是脚踝的转移可能会导致骨折等，可能都需要涉及到手术的可能，这种情况也是建议患者去骨科或者疼痛科进行详细的评估之后再判断，最大程度的保护患者的生活、生理功能。

所以疼痛看起来是一件非常小的事情，但是其实它可以影响到全身的功能，所以如果方便的话，建议家属带患者亲自到门诊去做详细的评估，只有进行了评估之后，医生才知道这个患者选择哪种方案是最合适的。比如患者每天只能卧床，那当然是以药物调整为主，他也做不了放疗，也做不了手术；那如果患者还有很好的生理功能，并且有很强的生存欲，在这种情况下，我们就可以考虑在药物治疗的情况下，去配合其他的治疗，可能效果更佳，所以癌痛治疗的方案是非常个性化的，因人而异，需要结合评估，在尊重患者和家属意愿的情况下，去做出合理的决策。