父亲77周岁，气管镜活检低分化肺腺癌，3KRAS G12，PDL1 95%求方案

父亲去年2023年5月因心梗放过2个支架，目前每天服用阿司匹林和他汀。8月新冠首阳

今年2024年6月底因咳嗽偶有血丝在当地医院住院就诊，当地平层及增强CT后判断恶性肿瘤。
7月初带父亲来北京做PETCT, 全麻气管镜+超声内镜活检，术中疑似鳞癌，最后大病理为低分化肺腺癌，同时病理送检。基因报告出来KRAS 12C，免疫高表达95%。 PET结果如下：
右肺上叶前段胸膈膜下恶性结节1.7×1.1cm
右肺上叶尖段恶性结节2.5×2.3cm
右肺门及纵膈4R区淋巴结节转移，多发淋巴结，较大者2.5cm

因父亲冠心病，且77岁，胸外科医生觉得至少3A，属于可以手术，但是担心血管问题会导致手术高风险，所以目前不予手术。医生非常专业，且有耐心，详细解释了不手术的原因，也同时表达了，如果能降期，身体因素都好，患者本人也强烈表示要手术，也不是没有手术的可能。

但是肿瘤内科判为晚期，明确说这辈子都没有机会做手术了，让我们死了这条心。 家母听到这句话，整个人都站不住了。 经过我的安抚，母亲能接受不做手术以保证生活质量为首选。

另外，肿瘤内科医生目前的方案建议，就一个——单免，进口或国产看经济情况随便选，经济情况允许，首推K药。
别的方案包括化免都不推荐，如果一线单免不行了，再看靶向药。

从6月底至今，父亲除了每日些许咳嗽，其中偶尔有血丝，其他无任何不适。我们也重病轻说，告诉他就是个结节，目前还是早期，只是位置不好，居中，挨着动脉，考虑到血管问题医生担心术中风险，专家们都觉得药物治疗足矣。

想请教各位老师及大神：
1. 这种同侧肺内转移，77岁，有冠心病，无其他基础病（高血压，糖尿病，高血脂）目前身体状态都非常好，真的降期后都没有手术的可能么？
2. 若单免后若耐药，（靶向药太贵了）还有什么二线的治疗方案可用？

拜谢！

                               
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1，同一肺叶内两个癌，不是常规意义上的转移，转移一般指对侧肺或肺外的病灶，所以只要降期就能手术。。。2，免疫耐药之后，可以参加G12C 的临床试验，或者找渠道仿制药，再或者今年之内国家会批准1--2个国产的靶向药，还有不少的路可以走，不用现在去考虑，说不准你们就临床治愈了，啥都不需要了。

3，胸外科的非常专业，赞一个。。。。那个肿瘤科原话是怎么说的啊，明确说这辈子都没有机会做手术，我看你们上面的检查没有这么严重啊，不知道还有什么情况。。。无法手术的因素可能是，4、肿瘤科没看过PET-CT，只看了增强CT，那个真不好看，对侧肺叶有疑似的东西，但是PET排除了呀。。。。5、怀疑有胸膜转移，那个右上胸膜下的癌不知道电脑上面啥情况，但也无法断定吧，只是疑似而已。。。。6、双肺门有异常，PET-CT也排除了对侧转移，只是没有拿病理而已，也不能说绝对没机会呀。。。。7、前列腺的不懂，要问问专科才清楚。

8,抛开别的不说，肯定是先做免疫联合化疗的新辅助，3到4个周期，为手术这个方向做准备。。。中间影像学评估，对上面我说的那几个点进行对比排查，确定是否符合手术的条件。。。。短周期小剂量的联合化疗是必要的，虽然是95的高表达，免疫疗效会很好，但是怕太好了，有超进展，所以哪怕低剂量的化疗，或者单药的化疗也要联合2个周期。。。。虽然是高龄，只要身体没有禁忌，胸外科是有把握的，特别是新辅助降期以后，而且pCR的概率比较大。

9，如果各种原因不手术的，也没关系。你们KRAS G12C ，合并TP53突变，PD-L1表达超级高，这个都是预示免疫疗效很好的因素，即使只用免疫治疗，也有50%的几率临床治愈，不幸中的万幸。。。。。。另外，你基因检测报告上面的肿瘤突变负荷TMB是多少？老爷子抽烟吗。这两项加分的话，那99%的机会。。。。所以你们是没什么靶向药的事情的。

闯关3AN2 发表于 2024-08-04 17:52
9，如果各种原因不手术的，也没关系。你们KRAS G12C ，合并TP53突变，PD-L1表达超级高，这个都是预示免疫疗效很好的因素，即使只用免疫治疗，也有50%的几率临床治愈，不幸中的万幸。。。。。。另外，你基因检测报告上面的肿瘤突变负荷TMB是多少？老爷子抽烟吗。这两项加分的话，那99%的机会。。。。所以你们是没什么靶向药的事情的。

谢谢大神的回复。他的TMB只有5，所以一开始基因公司销售都担心他免疫表达低。他从年轻就开始抽烟了，一直到去年5月心梗放了支架以后就自行戒烟了。

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闯关3AN2 发表于 2024-08-04 17:39
3，胸外科的非常专业，赞一个。。。。那个肿瘤科原话是怎么说的啊，明确说这辈子都没有机会做手术，我看你们上面的检查没有这么严重啊，不知道还有什么情况。。。无法手术的因素可能是，4、肿瘤科没看过PET-CT，只看了增强CT，那个真不好看，对侧肺叶有疑似的东西，但是PET排除了呀。。。。5、怀疑有胸膜转移，那个右上胸膜下的癌不知道电脑上面啥情况，但也无法断定吧，只是疑似而已。。。。6、双肺门有异常，PET-CT也排除了对侧转移，只是没有拿病理而已，也不能说绝对没机会呀。。。。7、前列腺的不懂，要问问专科才清楚。

肿瘤科的原话就是——别考虑手术了，他这已经转移了，即便达到降期这辈子也没有手术机会。所以我才很困惑。

如果不做化免，只做单免，是否未来也有降期手术的机会？因为担心
1. 我爸会抗拒化疗
2. 万一化疗2期后身体扛不住，那就更别提手术了

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TMB是各个公司计算出来的，每家不一样。。。免疫超高表达，还有多年吸烟史就可以了，老烟民的免疫疗效往往都还蛮好。到时候你们就会说了，这么多年的烟算没白抽。

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闯关3AN2 发表于 2024-08-04 20:15
TMB是各个公司计算出来的，每家不一样。。。免疫超高表达，还有多年吸烟史就可以了，老烟民的免疫疗效往往都还蛮好。到时候你们就会说了，这么多年的烟算没白抽。

第一次听到这样的“赞美”，如果被证实，我第一时间来跟您汇报

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单免是走的不手术的按照晚期治疗的路子，但是表达太高了，我个人总是怕超进展。。。。培美化疗很温和的 没那么可怕，怕的话就把化疗药的剂量降下来，低剂量的用，用2个疗程，这个与医生商量。化疗不是主菜，是个药引子，免疫才是主菜。。。。不用化疗，纯免疫的起效慢，疗程多了对外科手术是有一些影响的，血管淋巴什么的纤维化，增加难度。

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