癌性爆发疼痛的诊断与治疗

癌性爆发疼痛诊断和治疗

直播时间：2024-9-4

直播链接：https://live.yuaigongwu.com/live/page/1395960559?v=1725548740000

主讲人：王昆

记录：靓超，阿亮

审核：鹰版

典型爆发痛案例：“患者晚上有时候会被痛醒，但是一会就过去了。”

Ø 什么是“爆发痛”？

爆发痛是指持续稳定控制疼痛的基础上出现的瞬间加剧的疼痛。平均发作时间30分钟。

                                                      

                               
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Ø “爆发痛”的特点：

1.       在持续疼痛基础上瞬间加重，远超出患者的背景痛水平，持续时间平均为30分钟；

2.       发作快，一般在3分钟内痛感达到最大；

3.       疼痛剧烈，92%以上是重度疼痛；

4.       不可预测，无法提前药物干预；

5.       对于爆发痛使用即释药片，缓解程度不高，大概只有50%；

6.       与慢性痛（位置及痛感）没有必然联系；

7.       大多数骨转移类爆发痛存在诱发原因（身体活动、体位改变等），而脏器爆发痛一般没有诱发原因；

8.       出现爆发性疼痛后需要及时就医并对症治疗。

Ø  “爆发痛”产生原因

1.     事件性—与特定活动或事件相关

1）          自愿行为引起：如运动、进食等；

2）          非自愿行为引起：如肠痉挛等；

3）          程序性：与诊疗相关，如伤口换药等。

2.     自发性—无特定活动和诱因，不可预测

3.     计量末期爆发痛（目前不归类为“爆发痛”），通常出现在下次长效镇痛药物之前，并可归因于长效药物计量不足，或给药间隔时间过长。

Ø “爆发痛”的药物治疗现状

1.     药物种类

1)       阿片类药物

国内以口服即释吗啡为主（起效30-60分钟，较慢，起效时可能已基本

过了爆发痛的持续时间，所以相对缓解程度不高）；国外有“棒棒糖”

（口腔内迅速崩解吸收），按压型皮肤贴剂，鼻喷剂以及雾化药（研究

中）；

2)       非甾体药物；

3)       抗惊厥药物。

2.     给药途径

1)    静脉给药---起效迅速，5分钟左右，适合住院病人；

2)    皮下注射---较为常用，10-15分钟左右；

3)    肌肉注射---增加局部刺激，长期反复应用存在吸收不佳，不推荐作为常用给药途径；

4)    PCA泵推荐，适合住院病人。

Ø “爆发痛”治疗原则

1.     全面评估，个体化治疗；

2.     目标为降低爆发痛程度和次数，提高生活质量；

3.     如有明确诱因，应以去除诱因的治疗为主；

4.     对于难治性、难以去除诱因、自发性爆发痛，适量提高基础用药。

Ø 癌性爆发痛的微创介入治疗

1.       粒子植入、瘤体物理或化学毁损---减少肿瘤对组织、脏器的损伤；

2.       肋间神经毁损术、腹腔神经丛毁损术---截断神经通路；

3.       骨水泥---改善组织结构功能；

4.       PCA、鞘内镇痛泵---改变给药途径。

Ø  答疑

1.       对于计量末期疼痛，是否可以在计量末期使用即释片，而缓释片计量不变？

答：不建议，可能导致镇痛效果不佳，可以考虑尝试缩短给药时间到8小时/次，或者适当提高缓释片用药剂量，或必要时联合其他辅助药物。

2.       男72岁，肺腺癌，高血压，骨转移（部位：胸椎、肋骨、腰椎）、化疗（6周期培美曲塞+卡铂）后手术（肺部根治术+淋巴清扫），手术后放疗（胸部25次+腰椎16次），现在二线化疗（白紫+替雷利珠）高血压药:替米沙坦。

疼痛情况：右肩胛骨辐射到右胳膊痛，6分，影响睡眠及进食，不吃止疼药就疼痛，疼起来浑身不舒服，皮肤和肌肉疼，右肩胛骨及右胳膊有灼烧和太阳暴晒后的火辣辣的疼。

止痛药服用情况：

主要服用奥施康定40mg/次，一天两次（9:00和21:00），服用后一个多小时才能有所缓解，约9小时后开始疼痛，临时服用路盖克2片（每片含对乙酰氨基酚500mg与酒石酸双氢可待因10mg）能短暂缓解疼痛

服用奥施康定期间还服用过普瑞巴林75mg*2/次，一天2次，但效果不佳

止痛药副作用：便秘和嗜睡

问题：

1)      每次疼痛服用奥施康定约10天后原剂量就不能很好的控制疼痛，需中途临时服用路盖克，请问是疾病进展导致还是耐药了？

2)      如果需要控制疼痛是否需要增加阿片类止痛药计量，一次增加多少？

3)      除了奥施康定，是否还可以选择其他长效止疼药物？能否推荐？
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答：目前患者疼痛情况可能与其胸椎转移及锁骨上淋巴转移相关，具备神经病理性疼痛特点。患者目前出现计量末期疼痛，可以考虑缩短奥施康定给药时间，8小时服用一次，或者适当增加奥施康定计量到60mg/次，但是更推荐缩短给药时间。

患者提到普瑞巴林效果不佳，但是临床上普瑞巴林对于神经病理性疼痛效果较好，普瑞巴林需要滴定，从最小剂量75mg/次，每日两次，逐渐加量，最高计量为600mg/日，同时需要注意的是，普瑞巴林的起效时间较慢，一般3-7日作为评估周期。患者提到是否更换为其他阿片长效用药，目前不建议。
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3.       女32岁，鼻咽癌，全身多处骨转移，目前口服靶向药仑伐替尼。左边整个身体8分疼痛，爆发性疼痛的时候吗啡针都止不住。目前一天口服两颗40毫克的羟考酮缓释片（早上7点40mg，晚上7点40mg）。便秘，不排大便。目前疼痛控制不佳，考虑安装镇痛泵。

问题：

1)      镇痛泵的安装对病人身体情况是否有要求？是否有禁忌症和风险？

2)      患者颈椎、胸椎、腰椎都有骨转移和骨质破坏，是否还能装鞘内镇痛泵？

3)      看其他患者有联合用药的，请问非甾体抗炎药或者普瑞巴林这种药物，也可以放在镇痛泵中吗？

答：膦酸盐类药物，在骨转移侵犯神经后，对止痛效果不佳，但是也需使用，降低骨破坏速度。对于椎体转移的患者，可以安装鞘内镇痛泵，但是需要保证穿刺的骨间隙正常，且骨转移未压迫神经，椎管通畅，脑脊液回流正常。目前鞘内镇痛泵有手持按键，可以在爆发痛时救援使用，但是爆发痛进展期，效果可能不佳，在身体允许的情况下，可以考虑其他介入手段。在用药的情况下可以尝试联合用药，非甾体药物、抗惊厥药物，或者在医生指导下使用糖皮质激素，都可以有效缓解疼痛。

另外，对于阿片类药镇痛导致便秘，是最常见及顽固的副作用，无法通过时间缓解，且药物使用计量越大，便秘可能越严重，建议多吃菜多喝水，增加膳食纤维、补充肠道益生菌，有必要可以尝试服用食用油（蓖麻油？）。

4.       患者男，58岁，2023年2月诊断肺腺癌，骨转移、脑转移（2023年3月行伽马刀放疗后头部稳定但伴有周围脑组织轻度水肿），服用靶向药，伊班膦酸钠，2024年5月出现双腿背侧肌肉疼进一步检查：原发病控制稳定，排除原发病、头部、骨转移进展，肌酸激酶、肌电图、动静脉血栓、骨扫描、腰椎核磁、腰椎间盘、肌肉核磁、肌炎抗体、免疫均正常，找不到器质原因，不清楚是不是靶向药原因，阿美替尼换成伏美替尼之后没有改善，下肢肌肉疼痛，并且伴有脚麻、腿软无力的症状，7月份因为出现心烦躁乱，坐立不安，哭泣等症状，诊断焦虑抑郁后服用抗精神类药物（度洛西汀80mg+利培酮1ml+曲唑酮25mg，目前效果挺好）；疼痛口服奥施康定20mg+普瑞巴林75mg每12小时1次，现疼痛症状较前明显好转，但双下肢仍然持续伴有腿麻、腿软情况，之前咨询您让排除脊髓脊柱的问题，做了全脊柱增强核磁显示未压迫脊髓神经，电解质钠132mmol/L，总蛋白56.8g/L，白蛋白36g/L精神症状目前好转，睡眠饮食均可。

问题：

1)      腿软、脚麻的原因目前该做的检查都做了，还能从哪方面排除？

2)      奥施康定增加计量后，疼痛缓解，但是仍然非常麻，这种情况下还继续加量止痛药吗？服用10mg奥施康定和20mg奥施康定的时候，感受基本无差异，是否要减量到10mg？

3)      想问针对患者腿软、脚麻还有什么治疗办法，是否有介入手段可以考虑？

答：对于下肢的麻痛，考虑多是脊髓损伤，同时一些治疗用药也可能导致这个症状，脊髓的病变、脑转移脱落癌细胞到脊髓、供血问题；阿片类药物对脚麻腿软的症状效果很差，不建议再增加计量。目前患者这种情况有进一步发展到截瘫的风险，建议进一步排查处理。