憨豆精神拟定非小细胞肺癌(不含ALK阳性)轮换使用靶向药的方法

前言：

    常接到具体如何轮换用药的询问，答不胜答，且冒误导他人之嫌的风险。现将我经历6年多用药得出的自认为有仿效价值的经验，整理成文，公诸于众，供病友和家属参考。请提相同或类似问题的咨询者细读该帖，赞成者可按方法而行，不完全赞同者可修改而行，不赞成者按别的方法而行，我将不再回答此类问题。

一、方法简述

    1、使用药物
    主要为4大类：
    ①EGFR抑制剂(易瑞沙、特罗凯、9291和帮助该类药实现目标的联合辅助药如4002、INC280、XL184、克唑替尼)。
    ②HER-2抑制剂(2992、299804、36B)。
    ③EGFR+VEGFR抑制剂(凡德他尼)。
    ④VEGFR抑制剂(阿西替尼、TIVO-1、1120等)。

    2、药物剂量
    ①易瑞沙：250~315毫克
    ②特罗凯：150毫克(非成品165毫克)
    ③9291：70毫克~100毫克
    ④2992：75毫克(或以上)，成品药60毫克(或以上)，299804或36B采用标准量。
    ⑤凡德他尼：300毫克
    ⑥阿西替尼：3.5毫克X2次~5毫克X2次；其他同类药采用标准量或标准量80%。
    ⑦4002、INC280、XL184、克唑替尼等采用标准量的50%。

    2、轮换周期
    轮换周期共5个月，其中①类药为2个月，其余②③④类药分别各1个月。

    3、禁忌
    ①禁忌中药、中成药、补药、保健品、胸腺肽、“生物治疗”。
    ②禁忌提前检查和轮换，每类药使用期至少3周才轮换下一类药。
    ③禁忌以非CEA的肿瘤标志物作判断疗效依据。
    ④禁忌中途随意停药，每次连续服药不少于6天，每次停药时间不多于2天。
    ⑤禁忌改变轮换次序。
    ⑥禁忌在肝功恶化(谷草或直接胆红素上限超标3倍时继续服用靶向药。
   
    4、适宜
    ①无论轮换到第几步，只要CEA敏感者(CEA曾正常值上限)的CEA降至正常值内，适宜停药空窗，保持每月一检的节奏，待CEA升高到正常上限的1.5倍时才接续服药，次序从停药时的下一步重新开始，譬如在第二步结束并检查后停药，则从第三步再开始服药。
    ②每一步CEA若上升50%以上，视为该步无效，下一循环到该步时，适宜换同类药，或放弃该步，而进入下一步。
    ③服用靶向药期间，适宜同期间因病情需要使用抗感染药、抗凝药、止痛药等。


二、实际操作

    1、初始用药(之前从未靶向药治疗)
     ①基因检测EGFR存在突变者，开始靶向药治疗首选易瑞沙或特罗凯。
     ②基因检测EGFR野生型者，首选特罗凯。
     ③无基因检测盲试者，女性且从不抽烟的首选易瑞沙；男姓曾抽烟的首选特罗凯。
     ④未开始靶向药治疗前已经检测出T790突变或cMET扩增(或高表达)者，可从易瑞沙或特罗凯联合相应的抗T790或抗cMET的药物开始。
   
    2、非初始用药(之前已经靶向药治疗数月或数年)
    ①易瑞沙或特罗凯已经明确耐药，且无T790或cMET检测资料的，首选2992，即从一个循环的第二步开始， 使用2992一个月后转为第三步和第四步。
    ②易瑞沙或特罗凯和2992已经耐药，并且刚用完2992的，从循环的第四步即阿西替尼一类药开始。   
    ③刚用完阿西替尼一类药，从循环第一步开始，采用联合用药方法，如易瑞沙(或特罗凯)+4002，或+INC280，或+克唑替尼，或+XL184；也可直接以9291开始。
    ④如果已经有了T790或cMET阳性检测结果，则从易瑞沙(或特罗凯)+4002，或从9291开始；或易瑞沙(或特罗凯)+INC280，或易瑞沙(或特罗凯)+XL184，或易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼开始。   

    3、具体行动
    ①第一步：打击EGFR。
     易瑞沙或特罗凯，每天口服1次，服药前检查CEA，连续服用30天后检查CEA(CEA不敏感者除外)；第一个30天如果有效(CEA升幅10%以内或持平或下降)，继续用原药服用第二个30天；如果第一个30天无效(CEA升幅超过10%，或肿瘤增大或增多，或症状加重肿瘤引起的病情加重)在第二个30天时改为2992。
    易瑞沙(或特罗凯)、易瑞沙(或特罗凯)+4002、易瑞沙(或特罗凯)+INC280、易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼、易瑞沙(或特罗凯)+XL184、9291，均视为打击EGFR用药；凡联合用药，必须两药同一时间下肚。如果已经检测到存在cMET突变或扩增或高表达，可第一步开始就易瑞沙(或特罗凯)+INC280(或克唑替尼或XL184)。
     第一步即使很有效，也最好只吃2个月，顶多不超过3个月。

    ②第二步：打击HER-2。
     无论第一步走得如何，都应及时改走第二步，改用2992(必须75毫克或以上，如果用成品药，必须60毫克，即1片+半片；也可用足量299804或36B。这步用时30天。

    ③第三步：打击EGFR+VEGFR。
     无论第二步走得如何，都应及时改走第三步，改用凡德他尼(必须300毫克)，用时30天。

    ④第四步：打击VEGFR。
    无论第三步走得如何，都应及时改走第四步，改用阿西替尼(4~5毫克X2次，相隔12小时)，或TIVO-1(1.3~1.5毫克)，或其他包含VEGFR1~3靶点的同类药。

    ⑤第一个循环结束后，评价四步的疗效，如某种药或某组合完全无效(CEA升幅达50%以上)，在第二个循环时可改组(不应舍弃EGFR抑制剂)。如易瑞沙(或特罗凯)联合4002或INC280或XL184或克唑替尼完全无效时，可改为易瑞沙(或特罗凯)联合120；如9291效果不良，但不见得完全无效，可增9291剂量。

    ⑥一个循环里的四步次序不可变更，譬如不可第二步后又接着回到第一步(用易瑞沙或特罗凯紧接2992)；也不可从第二步跳到第四步(用阿西替尼紧接2992)，但已经明确第三步完全无效，CEA暴升超过50%的，则除外。

    ⑦预防监测各种并发症，保持良好的稳定的体质状态，是连续使用轮换循环法的保证，任何一次中途脱轨都带来重新接续循环的困难。

    ⑧当4步里有2步或3步无效时，应放弃此方法。

谢谢憨叔，有了这篇文章，许多已耐药的患者也能看到曙光

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很好的参考，憨叔的集大成之作，避免很多人试药走弯路

我先来报到！

谢谢精致的总结!我老公虽然是罕见的大细胞神经内分泌癌,但也还是属于非小的范畴,肾上腺孤立转移瘤术后做了大量基因检测,met扩增,RET基因阳性,手术前纳米紫衫醇顺铂加贝伐单抗化疗两周期明显有效,术后为保护体质听从医嘱直接吃克错替尼,现第四个月中,，虽然其它基因野生,但egfr三个十号,我一直认为我老公可以易或特联克或184.等这周四看ct报告决定加易.趁他现在体质恢复不错,试两个月

谢谢，学习了。

憨叔简直就是及时雨宋公明啊

这个帖子非常好，可以称之为“靶向用药基本指引”，尤其是对那些刚开始了解靶向药的人来说，像曙光一样指引方向。

憨叔辛苦了
保重身体。
向您学习。