子宫肌瘤治疗方式的选择

  子宫平滑肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。据统计30～50岁妇女中，其患病率可达70％～80％。若子宫肌瘤不大且无任何临床症状，可不用治疗，定期监测，一般在绝经后肌瘤可萎缩。对于有症状的子宫肌瘤，如出血或出现盆腔邻近器官的压迫症状时，传统的治疗方法以手术为主。近年来，关于子宫肌瘤非手术治疗和微创技术的不断发展，为子宫肌瘤的治疗提供更多的选择。子宫肌瘤治疗方式的选择主要取决于:

①肌瘤的大小和部位;
②有无明显症状;
③病人年龄、生育要求和意愿;
④肌瘤生长速度及并发症;
⑤诊断是否明确。手术是本病的主要治疗手段和根治方法。

下列情况可采用临床及放射诊断学的定期复查随诊观察( 即期待疗法) ，以避免不必要的手术治疗或暂时不予外科处理。

①无症状或无明显症状的患者；
②绝经前后妇女、肌瘤大小不足3 个月妊娠子官者、诊断明确；
③肌瘤小，无症状的年轻未育妇女；
④全身情况不能胜任手术。但须强调，如在观察期间出现月经量增多或不规则阴道出血等症状，或原症状加重，肌瘤增长迅速怀疑恶变，或产生压迫症状者，则仍应采用手术为宜。

一、保守治疗

宫肌瘤保守治疗必须符合以下条件：一是肿瘤不超过6周妊娠大小；二是已绝经且无症状；三是近绝经能用非手术治疗减少出血量者；四是不能耐受手术者。子宫肌瘤保守治疗主要包括期待疗法与药物治疗。

1.期待治疗

     适应人群：患者年龄在40-50岁以上，并开始有绝经现象的，临床上又无明显出血过多、疼痛等症状的。  具体方法：不用任何药物和其他治疗。每3个月进行一次妇科内诊、B超检查。若无瘤体快速增长，出血、疼痛症状未加剧，则可通过年龄的增大，性激素水平的日益下降，期待子宫肌瘤的日渐萎缩。

2.药物治疗     

   凡欲保留子宫，均可采用药物治疗，不仅可避免手术或为姑息性手术创造条件，还可减少手术并发症。随着人们对治疗观念的更新即治疗疾病同时强调提高生活质量，子宫肌瘤的药物治疗更受关注，80 年代以来雌、孕激素受体的实验研究为激素治疗提供了理论依据，多数认为雌激素的过度作用来源于体内雌激素增加，亦有认为细胞受体量增加使子宫肌功能增强而致肌瘤。优点：目前的子宫肌瘤的保守治疗以药物治疗为主，可以避免手术带来的痛苦和后遗症，一般子宫肌瘤的药物治疗不理想再考虑微创或手术治疗。

    1． 雄激素、 雄激素治疗一般适用于肌瘤较小、月经量稍增多、近绝经期妇女或其他原因不能手术者。主要通过抗雌激素作用，使子宫内膜萎缩，减少经量，并可使近绝经期妇女提早绝经，有报道约有1/3 ～ 2/ 3 患者用药后肌瘤退化缩小甚至消失闭。但因长期应用雄激素可出现各种并发症如男性化等，目前较少应用。常用药物有甲基果丸素和丙酸翠丸酮，近年来证明丹那哩有弱的雄激素作用，已被广泛用于子宫内膜异位症，也曾用于子宫肌瘤治疗，但报道极少。常用药物：甲基睾丸素5 mg舌下含服，每日2次，每月用药20日；或丙酸睾丸酮25 mg肌注，每5日1次；或月总量不宜超过300 mg，以免引起男性化。     

    2．促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)  认为该药为肌瘤患者。尤对生育要求的妇女提供药物治疗的途径。G n R H 激动剂主要用于月经量增多或肌瘤所致的月经过多合并或不伴有贫血的患者。亦可作为肌瘤手术前的一种辅助治疗。术前用药后子宫及肌瘤体积均明显缩小。术中失血量显著减少, 以利于手术切除。术后并发症也少见。并增加了阴道术式率。常用的药物有抑那通(1eupro]汜lin)3．75 mg和诺雷德(geoserelin)3．6 mg，肌注，每月1次，用3～6个月。毒副作用主要有类似更年期综合征及骨质丢失，治疗时采用反添加疗法，即补充少量的雌孕激素，可以减轻上述症状。Domez报道用抑那通治疗3～6个月肌瘤体积减少52％～77％，但用药4个月肌瘤即恢复至用药前大小。故此法一般用于术前辅助治疗，如大肌瘤伴有严重贫血，术前用药3～6个月，使贫血得以纠正，肌瘤缩小可行剔除术，保留子宫，也便于阴式或腹腔镜、官腔镜子宫切除；子宫肌瘤合并不孕病人，用药后肌瘤缩小，为受孕改善了条件，获得自然受孕的机会；近绝经的病人用药后有可能避免手术。     

    3．米非司酮(Ru486)    Ru486是人工合成的类似孕激素和糖皮质激素的化合物，是炔诺酮的衍生物，通过与孕激素竞争受体而发挥抗孕激素作用，同时使肌瘤组织内的雌孕激素效应明显降低，肌瘤缩小。每日口服5～10mg，共3个月，肌瘤平均缩小41％～65％。少数人有潮热、腹痛等症状，未见对肝肾代谢有严重影响的报道。陈沛明等报道米非司酮治疗3个月后子宫总体积缩小38．1％，停药后1年，基本恢复用药前体积，提示米非司酮治疗子宫肌瘤短期疗效好，中远期疗效不稳定。

    4．孕激素  子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤能产生E R ，P R 。肌瘤组织内的E R、P R 受卵巢雌激素的调节，血内孕激素水平增高可抑制肌瘤内E RPR水平。子宫肌瘤细胞内含雌、孕激素受体均高于子宫肌壁组织( E R 65.5 %V S 3 6.4 % ， PR6 8 % V S 3 2 % ) ，并证明雌激素除刺激诱导综合E R 外，还能诱导综合PR，从而可推测孕激素治疗子宫肌瘤的机理可能是通过E R 浓度降低，减少了肌瘤对内源性雌激素的敏性。孕激素制剂适用于肌瘤小、症状轻的患者，使用的药物有黄体酮、乙酸孕酮、安宫黄体酮(MPA )等，在月经后半期使用，可连用3 ~ 6 个月。早年应用孕激素治疗肌瘤以期使之变性或控制出血，但其疗效尚难肯定，近年来从理论和实践上都表明应用暂时性抑制卵巢的药物是可行的并是成功的。阴道给药的效果优于口服用药，最初6 个月疗效最佳，子宫体积缩小最明显。服用内美通3～6个月后，肌瘤明显缩小，停药后至肌瘤再复长大的维持时间较米非司酮长。