膀胱肿瘤预后相关的分子指标的研究进展

【摘要】膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，分为非肌层浸润性膀胱癌及肌层浸润性膀胱癌，是一 种直接威胁患者生存的疾病。膀胱肿瘤以其高复发率为主要表现，是目前困扰临床医生的一个问题，不仅增加患者的治疗费用同时也大大降低了患者的生活质量。随着医学研究的迅速发展，对于肿瘤的研究逐渐深入到分子 水平，发现某些分子指标对于肿瘤的病理及临床分期有指导意义，因此对于高复发率的膀胱肿瘤进行分子指标的研究，对于指导膀胱肿瘤患者的预后及提高患者的生活质量有重要指导意义。本文将就膀胱肿瘤新的分子指 标的研究进展进行综述。

膀胱癌是泌尿生殖系最常见的恶性肿瘤，在美国 男性恶性肿瘤中占第4位，女性恶性肿瘤中占第7位， 美国2010年新发膀胱癌患者70530例，其中14 680例 死亡【”。75％～80％的患者最初诊断为非肌层浸润性膀 胱癌(non—muscle invasive bladder cancer，NMIBC)。而 50％～60％的NMICB患者在首次接受经尿道膀胱肿瘤切除术(TuRBT)后2年内会出现肿瘤复发【2]。所以 膀胱癌术后存在的最大问题是其高复发率，主要原因 可能包括术中肿瘤未清理干净造成术后肿瘤残留及 肿瘤再生。因此膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤切除术后仍要定期行化疗及检查，及时发现肿瘤是否存在复 发现象并及时治疗。膀胱癌患者的死亡原因主要是浸 润和转移．因些，对膀胱癌浸润及转移机制的研究在 膀胱癌的防治中具有重要意义。近年来随着对肿瘤分子机制认识的加深，许多肿瘤标记物相继被发现可用于膀胱癌的预后判断。研究发现核基质蛋白22、端粒 酶、血管内皮生长因子、透明质酸酶、增殖相关核抗原 Ki一67以及P53基因等均对膀胱肿瘤的预后判断有一定价值[3]。因此对于膀胱癌患者术后及时将标本进 行分子研究，将存在预后不良的分子指标的患者定性 为高复发人群，予相对应的指导，从而降低患者的复发率，提高其生活质量。近年来对于膀胱肿瘤预后相 关的分子指标的研究又有了新的进展，本文将就膀胱 肿瘤新的分子指标的研究进展进行综述。

1 N一钙黏附素蛋白

1．1       N一钙黏附素的来源

N一钙黏附素是钙黏蛋白家族中第一个在中枢神经系统发现的成员，相对分子质量127000，编码基因定位于人染色体18911．20。在成熟组织中N一钙黏附 素只表达在神经外胚层和中胚层来源的组织。正常上皮组织往往不表达。

1．2       N一钙黏附素与其他肿瘤的关系

有研究发现N一钙黏附素表达与骨肉瘤转移和预 后相关[4】。焦静等【5】发现人口腔鳞状细胞癌组织中N一 钙黏附素蛋白与肿瘤的组织分化、TNM分期及淋巴 结转移有关。另有研究发现，在某些上皮癌如乳腺癌 中有N一钙黏附素的异常表达．且在增强癌细胞的侵袭和转移中起重要作用[句。

1．3       N一钙黏附素与膀胱肿瘤预后的关系

张连华等同采用免疫组化方法检测2003年1月～ 2012年4月145例膀胱尿路上皮癌组织及25例正常膀胱组织中N一钙黏附素蛋白的表达情况。145例 膀胱癌组织中N一钙黏附素蛋白表达阳性率为54．2％ (76／145)，正常组织中N一钙黏附素蛋白表达阳性率为 12．O％(3／25)，两组问差异有统计学意义(P<0．01)。Gl 级和G2～G3级别膀胱癌中N一钙黏附素蛋白表达阳 性率分别为38．6％(17／44)、58．4％(59／101)，差异有统 计学意义(P_0．028)。非肌层浸润性癌和肌层浸润性 癌组织中N一钙黏附素蛋白表达阳性率分别为45．7％ (43，94)和64．7％(33／51)，差异有统计学意义(脚．029)。 N一钙黏附素蛋白表达与患者年龄、性别、肿瘤的大小 及数目无明显相关性(乃0．05)。肌层浸润性癌患者随访4～103个月。平均42．5个月，N一钙黏附素蛋白阳性 表达患者总生存率24．2％(8／33)，N一钙黏附素蛋白阴 性表达患者总生存率66．7％(12／18)，Kaplan—Meier生 存分析显示，两组间总生存率差异有统计学意义(P_ 0．0022)。多因素Cox回归分析显示N一钙黏附素蛋白 表达是膀胱癌预后的重要因素。

根据研究表明，N一钙黏附素蛋白在膀胱癌组织 中的表达水平明显高于正常组织，N一钙黏附素表达与膀胱癌的病理分级、分期成正相关。N一钙黏附素蛋 白表达水平随肿瘤分化水平的降低而升高。肌层浸润 性癌中N一钙黏附素表达明显高于非肌层浸润性膀胱 癌。因此进一步探讨N一钙黏附素蛋白导致膀胱癌形成的分子机制，有望为判断膀胱肿瘤预后提供一种新 的分子生物学指标。还可为膀胱肿瘤的靶向治疗提供 特异性的靶点。

2干性相关长链非编码RNA(即lncRNAs)

2．1长链非编码RNA的来源

书乏链非编码RNA(10ng non—coding RNAs，lncRNAs)是一类长度大于200个碱基的不编码蛋白质的RNA 分子，在细胞内承担了多种调控功能嗍。目前已知的lncRNA包括H19，尿路上皮癌相关基因l(urothelial cancer associated l，ucAl)，癌症上调药物抵抗基因 (cancer upregulated d11Jg resistant，CUDR)，肺腺癌转移相关转录子1(metaastasic—associated lung adenocar． cinoma transcript 1，MALAT一1)吲。

2．2长链非编码RNA的作用

研究表明．异常表达的长链非编码RNA不仅在 生物体中以多种机制发挥其生物学功能．在肿瘤生物 学功能中也发挥着重要的作用[101，如促进膀胱癌干细 胞(bladder cancer stem cells，BCSc)自我更新。有研究 表明，肿瘤中存在的具有自我更新能力的肿瘤干细胞 是肿瘤复发的根源…l。另外，研究也发现，长链非编码 RNA参与了胚胎干细胞多能性的维持或调控胚胎干细胞的自我更新能力m1。

2．3长链非编码RNA与膀胱肿瘤预后的关系

钟广正等【13】通过选取2009年1月。2012年2月收 治的104例膀胱癌患者，行经尿道膀胱肿瘤切除术 (TuRBT)并经病理检查确诊为膀胱癌。采用荧光定量 PCR法检测膀胱癌组织和正常膀胱黏膜组织中 lncRNA—BCSC的相对表达量，分析lncRNA—BCSC相 对表达量与临床病理指标的相关性。104例膀胱癌组织中，57例(54．8％)lncRNA—Bcsc高表达。高表达的 lncRNA—BCSC与膀胱癌患者TuRBT术后复发率呈 正相关(P’O．009)，有望成为预测膀胱复发与精准治疗的分子标志物。膀胱癌术后复发的重要原因可能是 肿瘤细胞的残留或再生，通过膀胱灌注化疗等方法可 以减少肿瘤的复发，但具有自我更新能力的BCSC的 存在是化疗失败的重要原因。因此钟广正等认为LncR． NA—BCSC高表达的患者可能存在较多的BCSC．因此 容易对TuRBT术后的膀胱灌注产生耐药．进而导致 肿瘤的复发。lncRNA—BCsc有望作为预测膀胱肿瘤患者复发的一个参考指标。据吕磊等【14】通过收集56 例膀胱癌患者的根治|生膀胱切除术后的病理标本，包 括膀胱癌组织及其癌旁正常组织(病理诊断为正常膀胱黏膜组织)。采用实时荧光定量PCR检测长链非编 码RNA尿路上皮癌相关1(urothelial carcinoma asso． ciated l，uCAl)基因和miR一34b的表达情况。结果显 示UCAl基因在膀胱癌细胞中的表达量高于在膀胱 永生化细胞中，而rniR一34b的表达水平与ucAl基因相反。而且UCAl基因和miR一34b的表达与膀胱癌的 病理分组、有无肌层浸润、是否复发及3年总生存率 密切相关(P<0．05)，不过与年龄和性别无关。提示ucA 1 基因可能是调控miR一34b在膀胱癌中表达的一个重要因素，联合检测ucAl基因和miR一34b有望成为判 断膀胱癌患者预后的一个新指标。有学者报道敲除uCAl基因后，膀胱癌细胞中CREB(细胞生长、分化 等过程中关键的转录子)表达明显下降．这项研究在 一定程度上阐明ucAl可促进膀胱癌细胞的增殖【15]。 谢小娟等f16】发现ucAl表达升高的同时．miRAN一99b 表达下降，即两者负相关，miRAN一99b为肿瘤抑制基 因，因此uCAl在对肿瘤的发展有促进作用。

3      CD8+T细胞

3．1 CD8+TceⅡ的来源

cD8仉eu是机体免疫细胞，目前有研究表明膀胱 癌本身就是一种具有免疫原|生的肿瘤旧，有学者发现墙，悖】人体内实体瘤中可分为瘤细胞和免疫细胞，可分为癌 巢和问质区域，其中免疫细胞可能具有其独特的功 能。卡介苗免疫治疗是预防中高危非肌层浸润性膀胱 癌复发的重要手段，目前对于卡介苗的作用机制尚不清楚，但一般认为卡介苗通过激活局部微环境中的细 胞免疫应答，抑制了肿瘤的发生发展[18】。 3．2 cD8+TceⅡ与其他肿瘤的关系

肿瘤浸润T淋巴细胞是肿瘤微环境的重要组成 部分，有研究发现CD8叩细胞作为效应性细胞在食管癌、肠癌和胃癌等多种肿瘤中具有较好的预测预后作 用【1嘲。 3．3 CD8+TceⅡ与膀胱肿瘤预后的关系 有学者认为CD8叮细胞密度与肌层浸润性膀胱癌患者的预后呈正相关，但与非肌层浸润性膀胱癌患 者的预后无相关性[2l】。王博等【24】通过采用免疫组化染 色方法检测2003年1月～2009年12月确诊的302例 膀胱癌标本中cD8叮细胞在组织原位的分布特征。根 据解剖结构和细胞组成。将膀胱癌组织分为癌巢区域 (肿瘤细胞组成为主)和问质区域(间质细胞组成为主)。根据cD8叮细胞密度的中位值(癌巢：3个／高倍 镜视野；间质：37个／高倍镜视野)，将膀胱癌患者分为 低密度组和高密度组。应用x2检验评价CD8叮细胞 密度与患者临床病理指标的相关性。利用Kaplan— Meier法及Cox模型进行生存分析。研究结果显示，癌 巢浸润的cD8+，I’细胞越多，膀胱癌患者的总体生存时 间长，而且癌巢中CD8叩细胞密度与患者的的肿瘤分期呈负相关。也就说CD8叩多对于膀胱肿瘤的预后较 好。目前用免疫细胞作为独立于肿瘤TNM分期的临 床预后指标得到广泛的关注，被称为免疫评分，但目 前的研究仅局限于肠癌，期待对于膀胱癌的深入研究。

4小结与展望

随着膀胱癌发病率的上升，对于膀胱肿瘤的治疗日益重视。但是近年来的研究都表明膀胱癌预后不佳，可能源于膀胱肿瘤的残留及再生。对于低危膀胱 癌患者目前一般予保留膀胱的TURBT术，术后予定期化疗预防肿瘤再生及行膀胱镜检及时发现复发的肿 瘤。目前膀胱肿瘤作为一个复发率极高的肿瘤，对于 膀胱肿瘤的研究一直在不断深入，正在努力寻找能预 测膀胱癌患者术后复发的指标。目前对于膀胱肿瘤复发的分子标记物如N一钙黏附素蛋白和长链非编码 RNA及cD8叮细胞考虑可作为新的预防膀胱肿瘤复 发的分子标志物。对于可能容易发生膀胱癌复发的患 者予以干预并及时治疗，从而提高患者术后的生活质量。但目前对于膀胱癌分子标记物的研究仍处于实验 室阶段，且对这三种分子标记物的研究量较少，因此 确定这些肿瘤标记物还需要更多的前瞻性研究，临床 上尚无一种标记物能准确评估膀胱癌的预后。