NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

6 X) t; N0 O& Y2 Y- s/ R

免疫治疗相关毒性管理

- k9 a2 D0 U( w

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

0 V5 {) J- {2 Y- g1 o8 x7 w
! i: ]' L" L3 g: D英文版

1 b0 J3 F% j3 q  V' ^中文版
) {! P6 V- ~/ b  Z
. l7 e) ]' D5 B; d, w8 X4 E脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
. j3 h7 y: }0 U( \c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

) c. e$ S. U1 q

输注相关反应（ICI-INF-1）

  ]: o3 |/ O# n. l; A英文版
" {1 N* S0 @3 Y: x9 l
中文版
% ]1 F7 R0 D4 W& U) x( i( @, a  d
; J! `# Y) h* A8 }4 R8 @脚注：
! }$ I/ P6 ~6 U7 A" ?a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
! d1 h4 }8 R5 z$ lb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
$ N2 L# r) G; {; W1 h" j

8 ]' @& v* f  C9 p9 K疲乏（ICI-FTG）

4 T2 U- a" O3 S$ p
# R8 l# o5 M  V4 O6 s% u+ Q英文版
# L4 \* r4 ~! u4 H- ?" S' y6 K# U
中文版

: Z2 k" y' h& o' V脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
+ Y6 ~2 S/ L& O6 R3 P6 g7 Oc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
. y: p6 D4 Z3 Z7 Rd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
" r. W6 V  Z5 Be.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
0 F+ R; U$ k+ W. J: |, S

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
  x- X+ V6 {: a5 o  p5 K
中文版

0 ^5 h* R' y! ?1 _; K( m4 d脚注：
/ @! {1 v7 X7 h% h, o* pa.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
- C8 `: U/ n  K  S6 ^1 Sb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
; c/ L8 M: {: `7 {+ @2 k
) y* w2 r1 ?* Z$ z9 t% t  ~" ?ICI-DERM-2
瘙痒
( P0 b9 F( C7 y+ T% o8 C4 i英文版

& ^7 R' ~% z/ b8 w  S( E中文版
/ I4 a( Z/ O5 a* I5 O
脚注：
% n7 R& V' Q/ de.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
  J, \4 l; R+ R* ?g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
' L& I- k+ p0 N. C7 F2 I$ Ji.轻微或局限。
) ?* L+ Y4 k; Ij.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
( T* M# F/ E+ O% Nk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
# i. {( F) l9 ^l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
! a! y9 J' c1 i7 L2 n: j
ICI-DERM-3
" S9 O* K/ n1 S  v) A起疱
, }9 ?0 m4 S9 h. t, n( ?英文版

3 S% h/ w' ]* G5 Z0 D- Y中文版
$ W- y8 L! F/ N2 J% w. J! O8 r& d
- h% G* F7 X4 ]. B4 p" Z脚注：
# Z* C1 o& G; _/ N, _; Te.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
/ N) T8 h1 @3 lj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
" w) X' d* }* Q) ^' `$ c; ]o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.