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# Q7 |# q7 o! @( b8 k {1 f. |! X7 Y作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估 3 ?) ]2 T( Q4 \# O6 d# E/ @
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分 $ ^, Q) C" d- e3 I& x
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疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
! e5 x0 S2 K& r4 m癌痛的基础认识 : ^ @) s* ?7 n8 {+ J
癌痛的特点
% s$ A1 l5 W4 q8 [/ F癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 8 Z( E) s% ~8 ^! F" w9 V( |2 M5 i+ ~
癌痛的原因
+ e+ | B; z$ b* P% E1.病理/生理性
/ G& F) Z5 r' c$ S5 O直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
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2.精神/心理性
# n1 y& v P" }, z1 z查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等 ! u/ N- |/ F/ {
疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等; % L- a9 p$ E- ]
疼痛的部位、感受及变化跟踪 - _, K$ E- a" y8 T" p) N
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
. w) c. Z9 ~6 a N& d尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注: ) u8 Y% u/ r" ?5 g( T3 C
疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等 " i& b7 L/ N9 h. B( T. R9 R# B. D
作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路! * N2 \* u q- t0 F' _+ D' Z
阶梯镇痛原则 $ \6 K+ f+ ^5 j& [: p
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 - G; I; F% T! E6 Y
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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' }1 K2 D& x- j一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
; X% C. v, d2 [- C; ?+ W% ~5 u如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。
. Z/ o5 q- {: l# [, q实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!
& h4 t* M3 M3 r6 V& ~% a癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节 . K1 h) F0 ~, R8 ? m
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阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
/ @/ U4 H" F) L; r; ^不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!
4 {& r' F7 z4 Y4 w& a/ I" A常用/可及的止痛药物及使用 / Z# D. b4 |% s% x: U
常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,2 Q+ P B0 ^$ z0 E2 a
| 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 | - M+ l4 R5 r m4 F# u) G4 Z# Q
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理 * D+ a8 f7 D+ ~* u
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)
& K5 |8 w( B% t8 Z# o没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。
( z* B8 K: Y/ s9 T常用药物: : h! k- V8 y( E# n
散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等
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药物说明: % \! N }$ X X+ D/ q7 H- a& _
止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。
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& E( }+ Q3 a7 r7 {% W+ |, j非甾性抗炎药NSAIDs
, e+ s$ {. v: j$ w无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有:
R) z5 O' i& l; R①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
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4 o, O3 `, _' `6 l: B②塞来昔布(西乐葆) % B2 F+ b5 ]% p/ E a7 t
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③布洛芬 / }* V! c; a" j9 ?
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: D3 j d: Y( y( a④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)
* i q9 ^% A+ X1 i世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
- g% u& R8 N } b8 m7 U; o/ T. L用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次
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⑤洛索洛芬钠(乐松)
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⑥萘普生 / e1 B2 c8 {5 \4 d: @6 v+ h: d
用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。 6 }3 T* k8 B! H
: `/ V& D- j/ ?. N! W⑦吲哚美辛
0 v8 _: t/ `, Y/ E# H6 h用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。 6 }; \3 N/ q( E7 v7 U! P" P
+ l l) n0 M$ C' `⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
& n3 Y. W { R( c" qNSAIDs药物说明: ( w# \3 d2 V* ]/ X6 y7 P0 P
没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
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3 `. e: t% { N. Q9 a& E8 N2 n弱阿片类 5 i8 Z* c0 m% t: }
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
" Z8 K0 H: ^( |$ V3 Q9 z弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!
2 p/ v" V, V1 b常用/常见药物有: : G; o. Y6 n1 c; O$ Z
①可待因
( s5 L% V1 ]2 u) B" Q用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。 : j- t+ P: _2 m' _
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②盐酸布桂嗪/强痛定
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③曲马多 . ?! i9 c/ J5 U2 Q
用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者 ' W. a0 C+ I7 D$ m N ]+ s
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Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。
& ]' ~4 d5 w" S: s D5 i% s弱阿片的药物说明:
' l& K R8 \% s$ X* ^- p, _意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》 : S. c' r. F" B2 [. D2 k. J' P; U& Z
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。 2 e/ v: a& U: N4 b7 X' G. K( I, i
强阿片类药物 6 Z; x( c# U; X" k! k. j8 }6 q
强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。 % P2 P$ m4 c( Y/ M& ]3 {- H
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。 % _% |# U3 p7 ? o3 f
常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
& H7 Y& h. d4 Y8 N' |8 m注射针剂
! b2 M! O# J8 h. z' Z. l3 i2 l. N①杜冷丁注射液 / g9 O# u4 g" ^0 V. Y
) o+ P# U# }- S% f②芬太尼注射液、氢酮注射液
0 P9 N! {* T; _ V) W" ?③注射液
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Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 - D- J) A" C. n8 F' Q- X0 R' \
短效口服药品 / w' M5 M! K" I: M
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。 3 o5 \) d2 K* E& W) ~% F
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应 - T6 U, l% a/ r3 t- f
①硫酸/盐酸片(可以掰开)
# M, f$ m, d+ T) G3 h7 p, N即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物! . y) Z6 U6 p' b$ I) g# M1 V/ c/ B4 {
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
5 Z/ U6 c$ [- M( K; ^# qQ:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。 2 q/ E3 N. I, r- @/ A
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。 " [" e, N" r8 J! ~: F5 o
②羟考酮胶囊
% M) ?, J( ?6 J: O1 v8 T0 F即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)
. b4 E9 T4 c! n( W复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
. G8 \7 j. Z4 [5 S* L) O3 x用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。 . f% O, ?1 o7 f+ k1 D1 T% F
+ m- J0 P1 H E# K7 A! A+ y; r7 j8 T精彩还将继续,敬请期待...... - v/ K# {4 C$ l( A8 r; W
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