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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(二)

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364258 3 小娜 发表于 2020-5-6 11:10:09 |

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7 o6 b- `  Q- h( V
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# Q7 |# q7 o! @( b8 k  {1 f. |! X7 Y
作者:小山丘的旅行(土堆)
疼痛程度的自我评估
3 ?) ]2 T( Q4 \# O6 d# E/ @
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
$ ^, Q) C" d- e3 I& x
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' E" ~  M( I9 t% p3 w
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。

! e5 x0 S2 K& r4 m
癌痛的基础认识
: ^  @) s* ?7 n8 {+ J
癌痛的特点

% s$ A1 l5 W4 q8 [/ F
  • 癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点;
  • 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关;
  • 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。
    8 Z( E) s% ~8 ^! F" w9 V( |2 M5 i+ ~
癌痛的原因

+ e+ |  B; z$ b* P% E
1.病理/生理性

/ G& F) Z5 r' c$ S5 O
  • 直接肿瘤进展侵犯引起(80%);
    肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
  • 肿瘤间接相关(8%);
    衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
  • 肿瘤治疗引起(10%);
    术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
  • 非肿瘤病变的相关疼痛(2%);
    动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎

    ( J" s6 W; f- u0 k2 Q
- ^, a! ?- B9 d; A
2.精神/心理性

# n1 y& v  P" }, z1 z
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
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! u/ N- |/ F/ {
疼痛的分类(按生理机制)
  • 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等;
  • 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等;
  • 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
    % L- a9 p$ E- ]
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疼痛的部位、感受及变化跟踪
- _, K$ E- a" y8 T" p) N
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。

. w) c. Z9 ~6 a  N& d
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:
) u8 Y% u/ r" ?5 g( T3 C
  • 疼痛感受的描述:
    ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
  • 疼痛发生的描述:
    ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
    疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等
  • 疼痛部位的描述:
    描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
  • 疼痛改变的因素:
    比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
  • 疼痛伴随情况:
    突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
  • 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等  
    " i& b7 L/ N9 h. B( T. R9 R# B. D
作者语:
疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
* N2 \* u  q- t0 F' _+ D' Z
阶梯镇痛原则
$ \6 K+ f+ ^5 j& [: p
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。
- G; I; F% T! E6 Y
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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# X( P! e2 I% u& }$ `* O7 W
' }1 K2 D& x- j
一般建议:对乙酰氨基酚非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药

; X% C. v, d2 [- C; ?+ W% ~5 u
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物

. Z/ o5 q- {: l# [, q
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!

& h4 t* M3 M3 r6 V& ~% a
  • 癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛
  • 很多学者及临床提示建议废除二阶梯
  • 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求
  • NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节
    . K1 h) F0 ~, R8 ?  m
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' S3 [# I- \. C
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。

/ @/ U4 H" F) L; r; ^
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!

4 {& r' F7 z4 Y4 w& a/ I" A
常用/可及的止痛药物及使用
/ Z# D. b4 |% s% x: U
常见常用的药物一般分为:
1
对乙酰氨基酚,
2
非甾体抗炎药,
3
弱阿片,2 Q+ P  B0 ^$ z0 E2 a
4
强阿片
5
辅助类药物
- M+ l4 R5 r  m4 F# u) G4 Z# Q
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
* D+ a8 f7 D+ ~* u
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)

& K5 |8 w( B% t8 Z# o
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。

( z* B8 K: Y/ s9 T
常用药物:
: h! k- V8 y( E# n
  • 散利痛(氨酚250mg+其他)
  • 泰诺(氨酚650mg)
  • 白加黑(氨酚325mg+其他)
  • 必理通(氨酚500mg)等等

    3 \& m2 S& R, ]& ?" X2 E* U
药物说明:
% \! N  }$ X  X+ D/ q7 H- a& _
  • 止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
  • 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。
  • 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天
  • 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。

    7 Z% P0 r8 l2 I+ D1 R

& E( }+ Q3 a7 r7 {% W+ |, j
非甾性抗炎药NSAIDs

, e+ s$ {. v: j$ w
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。
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常用/常见药物有:

  R) z5 O' i& l; R
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)

7 V) C1 G7 s6 k& v" v
  • 用法:建议≥19岁,1天3次,0.3~0.6g/次。必要时允许4次/天。
  • 建议:钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害,停药,氨基酸、维C、肌苷等给药,口服强的松,通常1周后改善。
    5 q1 Q1 T/ p* K& ~; Q4 ~  O

4 o, O3 `, _' `6 l: B
②塞来昔布(西乐葆)
% B2 F+ b5 ]% p/ E  a7 t
  • 用法:一般建议1天1次,200mg/次,或1天2次,100mg/次。急性疼痛时,可用剂量400mg/天,必要时允许≤600mg/天。
  • 建议:选择性COX-2,有心血管毒性风险,胃肠道反应较小。常用药。

    $ y' L; s' Z2 P, C" G
2 z% t3 J6 U/ J
③布洛芬
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  • 用法:布洛芬片,0.2-0.4克/次,4~6h/次,最大用量2.4克/日。芬必得,布洛芬缓释胶囊,0.4g/颗,1颗/次,2次/天。
  • 建议:对血象、肾功能无明显影响,大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高,使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者,可能会引起支气管痉挛。
    0 @9 t' t: t( m( ?7 c

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: D3 j  d: Y( y( a
④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)

* i  q9 ^% A+ X1 i
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛

- g% u& R8 N  }  b8 m7 U; o/ T. L
用法
  • 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。
  • 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。
  • 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次

    6 ]* K- |4 u: ?
; r& n6 ]4 f6 x1 n% O. n
⑤洛索洛芬钠(乐松)

2 i- W8 l) [) E! {. V  i2 t( p
  • 用法:建议60mg/次,3次/天,急性疼痛允许120mg/次,最大剂量≤180mg/天。
  • 建议:服药1h后疼痛缓解,镇痛作用持续7h左右,在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等,需要避免或减量。
    ! D, q. {- G+ @0 d5 K, V& d
- N+ E2 n9 p5 ?) D: d4 a2 l
⑥萘普生
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  • 用法:200-250mg/次,2~3次/日。
  • 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。
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: `/ V& D- j/ ?. N! W
⑦吲哚美辛

0 v8 _: t/ `, Y/ E# H6 h
  • 用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。
  • 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
  • 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
    6 }; \3 N/ q( E7 v7 U! P" P

+ l  l) n0 M$ C' `
⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)

& n3 Y. W  {  R( c" q
NSAIDs药物说明:
( w# \3 d2 V* ]/ X6 y7 P0 P
  • 没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
  • 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。
  • 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。
  • 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
  • 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会)
  • 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
  • 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
  • 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
  • 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
  • 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。
  • 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!

    # y! L5 M, g" k0 S# L! A

3 `. e: t% {  N. Q9 a& E8 N2 n
弱阿片类
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弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

" Z8 K0 H: ^( |$ V3 Q9 z
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!

2 p/ v" V, V1 b
常用/常见药物有:
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①可待因

( s5 L% V1 ]2 u) B" Q
  • 用法
    磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天
    可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg
    氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。
    洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。
  • 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。
    : j- t+ P: _2 m' _
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②盐酸布桂嗪/强痛定

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  • 用法
    强痛定片,30-60mg/次,3-4次/天。
    强痛定注射液,50mg/次,3〜6h/次,或遵医嘱。
  • 建议:镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显,对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积,
    5 m  E1 F* v6 i8 Z: h
/ t9 {3 l9 y  I# [: \/ ?
③曲马多
. ?! i9 c/ J5 U2 Q
  • 用法
    盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次
    氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h
    奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片
  • 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
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0 P! B, L% w  S
Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办?
曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。

& ]' ~4 d5 w" S: s  D5 i% s
弱阿片的药物说明:

' l& K  R8 \% s$ X* ^- p, _
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
: S. c' r. F" B2 [. D2 k. J' P; U& Z
微信图片_20200506104619.png 0 M2 ^7 {5 q5 J  z$ [9 v
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
2 e/ v: a& U: N4 b7 X' G. K( I, i
强阿片类药物
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强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
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普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。
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常用药物如图所示:
微信图片_20200506104626.png
此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药

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注射针剂

! b2 M! O# J8 h. z' Z. l3 i2 l. N
①杜冷丁注射液
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  • 用法:100-150 mg 肌注,或 50-100 mg 静脉注射, 2-4h/ 次。
  • 建议:镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性,并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大,大剂量或长期使用有毒性累积性影响,易产生抽搐、癫痫等
    : p  b6 ]5 H+ [+ m. A

) o+ P# U# }- S% f
②芬太尼注射液、氢酮注射液

0 P9 N! {* T; _  V) W" ?
  • 用法:静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药,具体遵医嘱!
  • 建议:芬太尼,镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛,也应急镇痛。氢酮,镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射

    1 N4 j8 J7 p! I& l9 Q* z
③注射液

$ u& V, d" \. \
  • 用法:皮下5-15 mg/次,15-40 mg/天;静脉 5-10 mg/次。
  • 建议:癌痛治疗时,剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒,可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物,短期使用!
    / p4 j+ L! o4 V$ @* k4 n# k, a
. K- r  {# m. r+ L2 U
Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么?
对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。
- D- J) A" C. n8 F' Q- X0 R' \
短效口服药品
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口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
3 o5 \) d2 K* E& W) ~% F
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
- T6 U, l% a/ r3 t- f
①硫酸/盐酸片(可以掰开)

# M, f$ m, d+ T) G3 h7 p, N
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。

( @1 x. E& R/ ?/ }' R3 X5 W7 A
  • 用法:口服后15min起效,1h左右达血药峰值,持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物,群友说的即释片,一般指的是这种。
  • 建议:片,建议短期使用,连用3~5天会有耐受性,成瘾概率增多,1周以上基本成瘾,建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg,致死量为250mg。但对于癌痛病人,用量没有具体受限标准。

    4 q$ ?$ t( B- M) M. c9 v  f+ I6 M
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!
. y) Z6 U6 p' b$ I) g# M1 V/ c/ B4 {
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么?
爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。

5 Z/ U6 c$ [- M( K; ^# q
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么?
尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定
比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没
有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
2 q/ E3 N. I, r- @/ A
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗?
百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
" [" e, N" r8 J! ~: F5 o
②羟考酮胶囊

% M) ?, J( ?6 J: O1 v8 T0 F
即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。
微信图片_20200506104634.png
③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)

. b4 E9 T4 c! n( W
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg

. G8 \7 j. Z4 [5 S* L) O3 x
  • 用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。
  • 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。
    . f% O, ?1 o7 f+ k1 D1 T% F
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+ m- J0 P1 H  E# K7 A! A+ y; r7 j8 T
精彩还将继续,敬请期待......
- v/ K# {4 C$ l( A8 r; W

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3条精彩回复,最后回复于 2024-12-6 07:08

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[LV.1]初来乍到
非洲我最白  小学二年级 发表于 2021-3-28 17:16:16 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
能介绍一下辅助性止痛药的注意事项吗?或者哪里有辅助性止痛药的介绍!

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kangaichanggong  小学三年级 发表于 2022-7-12 22:16:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
有重大疾病癌症治不好的联系我

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