NCCN 中枢神经系统肿瘤指南2020.1版

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胶质瘤临床实践指南

成人低级别胶质瘤/毛细胞型和浸润性幕上星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤

ASTR-1
MRI表现与低级别脑胶质瘤相符的临床路径；毛细胞型星形细胞瘤、PXA、SEGA、神经节细胞胶质瘤的辅助治疗与随访

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
b.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
c.推荐进行的分子学诊断检查包括1p19q染色体状态和IDH1/2突变状态。参见脑肿瘤的病理学检查原则（BRAIN-F）。
d.术后脑MRI检查应在术后48小时内进行。
e.考虑行多学科会诊以制定治疗计划，尤其是一旦获取病理结果时（见脑和脊髓肿瘤管理原则[BRAIN-E]）。
f.如果放射学表现肿瘤看似高级别胶质瘤，见GLIO-1。
g.在适当的结节性硬化患者群体中，治疗SEGAs或其它发现的需要应根据患者的症状和/或连续的放射学检查的变化来确定。建议转诊给神经纤维瘤病专家或专科中心。
h.参见脑和脊髓肿瘤的系统治疗原则（BRAIN-D）。

ASTR-2
II 级浸润性幕上星形细胞瘤/少突神经胶质瘤的辅助治疗与随访

脚注：
c.推荐进行的分子学诊断检查包括1p19q染色体状态和IDH1/2突变状态。参见脑肿瘤的病理学检查原则（BRAIN-F）。
e.考虑行多学科会诊以制定治疗计划，尤其是一旦获取病理结果时（见脑和脊髓肿瘤管理原则[BRAIN-E]）。
f.如果放射学表现肿瘤看似高级别胶质瘤，见GLIO-1。
i.低危特征：≤40岁和获得肉眼完全切除（GTR）。
j.高危特征：＞40岁或肿瘤次全切（STR）。其它一些有时考虑是高危因素的包括：肿瘤大小、神经功能缺陷和存在经测序验证的IDH野生型。
k.对于手术切除后单纯选择观察的患者，有必要进行定期随访。
l.如果考虑到存在其它风险因素并且需要治疗，则按高风险路径进行治疗。也可能在一些罕见情况下考虑采取单纯分割外照射放疗（2B类证据）或单纯化疗（2B类证据）进行治疗。参见脑和脊髓肿瘤放疗原则（BRAIN-C）或脑和脊髓肿瘤全身治疗原则（BRAIN-D）。
m.对于低级别脑胶质瘤，参见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
n.见脑和脊髓肿瘤的全身治疗原则（BRAIN-D）。
o.RTOG9802结果显示：高危低级别胶质瘤患者，经组织学确诊后，在放疗后序贯接受PCV化疗6周期，与单纯接受放疗相比，中位总生存期显著延长。但是，这项重要研究并没有指出，所有这些患者是否应立即接受治疗。对于高危低级别胶质瘤患者，诊断明确后，若没有神经症状或病情稳定，选择进行观察可能也是一个合理的选择。密切通过脑MRI进行监测是重要的。

ASTR-3
肿瘤复发或进展（低级别）的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
d.术后脑MRI检查应在术后48小时内进行。
e.考虑行多学科会诊以制定治疗计划，尤其是一旦获取病理结果时（见脑和脊髓肿瘤管理原则[BRAIN-E]）。
f.如果放射学表现肿瘤看似高级别胶质瘤，见GLIO-1。
m.对于低级别脑胶质瘤，参见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
n.见脑和脊髓肿瘤的全身治疗原则（BRAIN-D）。
p.低危肿瘤患者如果获得肉眼完全切除（GTR），考虑进一步观察。
q.神经影像学检查上观察到的复发可能与治疗的疗效（假性进展）难于区分。如果高度怀疑复发，强烈推荐考虑进行肿瘤组织取样（至少进行活检），以确认肿瘤是否复发并评估肿瘤的组织学转成更高级别的可能。60％或更高比例的星形细胞瘤和40％-50％的少突胶质细胞瘤最终会转化成更高级别。对于肿瘤组织学转成更高级别的患者的治疗，参见GLIO-1。
r.在化疗期间，每2-3个月复查脑MRI，然后每6个月复查，一直持续下去，以评估肿瘤复发/进展。（参见BRAIN-A）
s.不鼓励单纯接受放疗，但是对于一些选择性患者（例如：PS评分差的患者）可能是合适的。

间变性胶质瘤/胶质母细胞瘤（GLIO 1～5）

GLIO-1
高级别胶质瘤患者的治疗

脚注：
a.这条路径的组织学类型包括：混合间变性少突星形细胞瘤（AOA）、间变性星形细胞瘤（AA）、间变性少突胶质细胞瘤（AO）和其它罕见的间变性胶质瘤。
b.见脑和脊髓肿瘤的影像学检查原则（BRAIN-A）。
c.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
d.见脑肿瘤的病理学检查原则（BRAIN-F）。
e.如果MRI表现与中枢神经系统淋巴瘤相符，在类固醇给药之前进行活检。
f.考虑行多学科会诊以制定治疗计划，尤其是一旦获取病理结果时（见脑和脊髓肿瘤管理原则[BRAIN-E]）。
g.如果冰冻切片诊断支持高级别胶质瘤。
h.在最大限度安全切除时，考虑植入卡莫司汀（BCNU）植入膜剂（2B类证据）。卡莫司汀植入膜剂治疗可能会影响辅助临床试验的入组。
i.术后脑MRI检查应在术后48小时内进行。
j.2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类已删除“少突星形细胞瘤”这一分类，尽管“间变性少突星形细胞瘤，NOS”可以继续用于1）组织学为混合型的患者和没有可获取用于确定是否归类为少突胶质细胞瘤或星形细胞瘤的分子学数据（即：没有可用于分析的组织）的患者；或2）一些罕见的例子：肿瘤的一些区域组织学特征为伴1p19q缺失的少突星形细胞瘤，而在一些不同的区域组织学特征为不伴1p19q缺失的星形细胞瘤。
k.这条路径也包括胶质肉瘤。

GLIO-2
间变性胶质瘤患者的辅助治疗与随访

脚注：
a.这条路径的组织学类型包括：混合间变性少突星形细胞瘤（AOA）、间变性星形细胞瘤（AA）、间变性少突胶质细胞瘤（AO）和其它罕见的间变性胶质瘤。
b.见脑和脊髓肿瘤的影像学检查原则（BRAIN-A）。
d.见脑肿瘤的病理学检查原则（BRAIN-F）。
j.2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类已删除“少突星形细胞瘤”这一分类，尽管“间变性少突星形细胞瘤，NOS”可以继续用于1）组织学为混合型的患者和没有可获取用于确定是否归类为少突胶质细胞瘤或星形细胞瘤的分子学数据（即：没有可用于分析的组织）的患者；或2）一些罕见的例子：肿瘤的一些区域组织学特征为伴1p19q缺失的少突星形细胞瘤，而在一些不同的区域组织学特征为不伴1p19q缺失的星形细胞瘤。
l.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
m.指南专家组推荐PCV化疗在放疗后进行（按EORTC 26951)），因为密集型PCV方案化疗在放疗前进行不能良好耐受（RTOG 9402）。
n.见脑和脊髓肿瘤的全身治疗原则（BRAIN-D）。
o.如果肿瘤是MGMT启动子甲基化，考虑给予替莫唑胺。
p.在完成放疗和同步替莫唑胺治疗后的头3个月内，复发的诊断与神经影像学上的假性进展可能难于区分。

GLIO-3
≤70岁胶质母细胞瘤患者的辅助治疗与随访

脚注：
a.这条路径的组织学类型包括：混合间变性少突星形细胞瘤（AOA）、间变性星形细胞瘤（AA）、间变性少突胶质细胞瘤（AO）和其它罕见的间变性胶质瘤。
b.见脑和脊髓肿瘤的影像学检查原则（BRAIN-A）。
d.见脑肿瘤的病理学检查原则（BRAIN-F）。
k.这条路径也包括胶质肉瘤。
l.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
n.见脑和脊髓肿瘤的全身治疗原则（BRAIN-D）。
o.如果肿瘤是MGMT启动子甲基化，考虑给予替莫唑胺。
p.在完成放疗和同步替莫唑胺治疗后的头3个月内，复发的诊断与神经影像学上的假性进展可能难于区分。
q.MGMT=O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶
r.各种治疗方法联合可能增加毒性或影像学改变。
s.对于胶质母细胞瘤，口服替莫唑胺治疗超过6个月是否能额外获益，尚不清楚。
t.观察到有中-重度骨髓抑制，但该方案的毒性概况尚未完全确定。
u.肿瘤缺乏MGMT启动子甲基化的患者，替莫唑胺的临床获益可能较低。
v.交变电场治疗仅作为幕上肿瘤患者的治疗选择。

GLIO-4
>70岁胶质母细胞瘤患者的辅助治疗与随访

脚注：
a.这条路径的组织学类型包括：混合间变性少突星形细胞瘤（AOA）、间变性星形细胞瘤（AA）、间变性少突胶质细胞瘤（AO）和其它罕见的间变性胶质瘤。
b.见脑和脊髓肿瘤的影像学检查原则（BRAIN-A）。
d.见脑肿瘤的病理学检查原则（BRAIN-F）。
k.这条路径也包括胶质肉瘤。
l.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
n.见脑和脊髓肿瘤的全身治疗原则（BRAIN-D）。
o.如果肿瘤是MGMT启动子甲基化，考虑给予替莫唑胺。
p.在完成放疗和同步替莫唑胺治疗后的头3个月内，复发的诊断与神经影像学上的假性进展可能难于区分。
q.MGMT=O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶
r.各种治疗方法联合可能增加毒性或影像学改变。
s.对于胶质母细胞瘤，口服替莫唑胺治疗超过6个月是否能额外获益，尚不清楚。
u.肿瘤缺乏MGMT启动子甲基化的患者，替莫唑胺的临床获益可能较低。
v.交变电场治疗仅作为幕上肿瘤患者的治疗选择。
w.参见《NCCN老年人肿瘤学指南》。

GLIO-5
复发患者的治疗

脚注：
a.这条路径的组织学类型包括：混合间变性少突星形细胞瘤（AOA）、间变性星形细胞瘤（AA）、间变性少突胶质细胞瘤（AO）和其它罕见的间变性胶质瘤。
b.见脑和脊髓肿瘤的影像学检查原则（BRAIN-A）。
i.术后脑MRI检查应在术后24-72小时内进行。
j.2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类已删除“少突星形细胞瘤”这一分类，尽管“间变性少突星形细胞瘤，NOS”可以继续用于1）组织学为混合型的患者和没有可获取用于确定是否归类为少突胶质细胞瘤或星形细胞瘤的分子学数据（即：没有可用于分析的组织）的患者；或2）一些罕见的例子：肿瘤的一些区域组织学特征为伴1p19q缺失的少突星形细胞瘤，而在一些不同的区域组织学特征为不伴1p19q缺失的星形细胞瘤。
l.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
n.见脑和脊髓肿瘤的全身治疗原则（BRAIN-D）。
p.在完成放疗和同步替莫唑胺治疗后的头3个月内，复发的诊断与神经影像学上的假性进展可能难于区分。
x.在切除时，考虑植入卡莫司汀（BCNU）植入膜剂。卡莫司汀植入膜剂治疗可能会影响辅助临床试验的入组。
y.标准治疗方案对复发性胶质母细胞瘤的疗效并不理想，因此对符合入组条件的患者，应积极考虑参加临床试验。先前的治疗可能会影响临床试验的入组。
z.考虑行活检、磁共振波谱成像、磁共振灌注成像、脑PET/CT或脑PET/MRI、或复查影像，以追踪鉴别可能由于肿瘤进展或放射性坏死所致的改变。
aa.已有报道间变性少突神经胶质细胞瘤对化疗特别敏感。使用替莫唑胺或基于亚硝脲的化疗方案进行化疗可能是适合的。
bb.特别是如果距先前放疗的时间间隔长和/或如果对先前的放疗有好的疗效。

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成人颅内和脊髓室管膜瘤
（不包括室管膜下瘤）

ENPE-1
放射学表现、临床印象、手术、病理

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
b.考虑行多学科会诊以制定治疗计划，尤其是一旦获取病理结果时（见脑和脊髓肿瘤管理原则[BRAIN-E]）。
c.如果影像学检查确定没有达到肉眼完全切除（GTR），考虑多学科会诊并再次切除。
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
e.对室管膜瘤，可推荐行RELA融合检测。参见脑肿瘤的病理检查原则（BRAIN-F）。

ENPE-2
颅内室管膜瘤的术后分期和辅助治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
f.术后48小时内查脑MRI。
g.如果术前没有做过脊髓MRI，则应推迟至术后至少2-3周再行脊髓MRI检查，以避免术后改变造成的伪影。
h.当临床上考虑出现脑膜播散时，建议进行腰穿。腰穿应在脊髓MRI后进行，以避免影像学检查结果出现假阳性。腰穿脑脊液检查应推迟至术后至少2周进行，以避免细胞学检查结果可能出现假阳性。腰椎穿刺可能存在禁忌（如后颅窝肿物）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
j.数据支持单纯观察是基于回顾性研究。
k.如有条件，考虑采用质子治疗以减少毒性。

ENPE-3
脊髓室管膜瘤的术后分期和辅助治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
h.当临床上考虑出现脑膜播散时，建议进行腰穿。腰穿应在脊髓MRI后进行，以避免影像学检查结果出现假阳性。腰穿脑脊液检查应推迟至术后至少2周进行，以避免细胞学检查结果可能出现假阳性。腰椎穿刺可能存在禁忌（如后颅窝肿物）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
k.如有条件，考虑采用质子治疗以减少毒性。
l.如果术前没有做过脊髓MRI，则脊髓MRI检查应在术后48小时进行。

ENPE-4
随访、复发的分期检查、进展或复发的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
h.当临床上考虑出现脑膜播散时，建议进行腰穿。腰穿应在脊髓MRI后进行，以避免影像学检查结果出现假阳性。腰穿脑脊液检查应推迟至术后至少2周进行，以避免细胞学检查结果可能出现假阳性。腰椎穿刺可能存在禁忌（如后颅窝肿物）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
k.如有条件，考虑采用质子治疗以减少毒性。
m.如果几何形态上允许，考虑行立体定向放射外科（SRS）。
n.化疗应仅用于拒绝手术和放疗的患者。
o.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。

成人髓母细胞瘤

AMED-1
放射学表现、临床印象、手术

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
b.考虑行多学科会诊以制定治疗计划，尤其是一旦获取病理结果时（见脑和脊髓肿瘤管理原则[BRAIN-E]）。
c.如果需要，行脑室-腹腔分流术治疗脑积水是可行的。
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
e.强烈推荐将病人转介至脑肿瘤中心接受进一步评估，争取更完全地手术切除肿瘤。

AMED-2
术后分期和辅助治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
f.术后48小时内查脑MRI。
g.脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。
h.腰穿应在脊髓MRI检查后进行。腰穿脑脊液检查应推迟至术后至少2周进行，以避免细胞学检查结果出现假阳性。
i.骨扫描；胸部/腹部/盆腔CT平扫加增强扫描或全身PET/CT；只有当有临床指征时，才行骨髓活检。
j.推荐行分子学特征分析鉴定临床相关亚型，从而增加参与临床试验的机会。参见病理学检查原则（BRAIN-F）。
k.参见髓母细胞瘤chang’s分期修改版。（Chang CH, Housepain EM, Herbert, C. Radiology 1969;93:1351 and Cohen ME, Duffner PK (Eds). Brain Tumors in children, 2nd ed, McGraw-Hill, New York, 1994, p.187.）
l.要是活检可行，可考虑在专门治疗脑肿瘤的中心尝试进行切除。
m.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
n.如有条件，考虑采用质子治疗以减少毒性。
o.对于成年患者，放疗期间可能需要停用长春新碱或调整其剂量，因为他们不能耐受这个方案。数据仅支持长春新碱在儿童患者中使用。应通过定期检查，密切监测患者的神经毒性。（Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 2006;24:4202-4208.）
p.见脑和脊髓肿瘤的系统治疗原则（BRAIN-D）。
q.推荐采用一个以铂类为基础的化疗方案，如儿童肿瘤组研究中任一治疗组所采用的方案（见脚注“k”中的参考文献）。
r.考虑在全脑脊髓放疗前收集干细胞。

AMED-3
随访、复发的分期检查、复发的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤影像检查原则（BRAIN-A）。
f.术后48小时内查脑MRI。
g.脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。
p.见脑和脊髓肿瘤的系统治疗原则（BRAIN-D）。
s.根据临床指征，考虑行骨扫描、胸部/腹部/盆腔增强CT、和/或骨髓活检。
t.如有指征，对于有症状的部位可考虑行姑息切除。
u.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
v.仅在患者术后或常规剂量再诱导化疗后没有肿瘤残留证据的时候，才可行自体干细胞回输。

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原发性中枢神经系统淋巴瘤

 
PCNS-1
组织评估确诊

脚注：
a.如果患者HIV阳性，抗逆转录病毒治疗应成为患者治疗计划中的一部分。抗逆转录病毒药物（ARVs）可以安全地与化疗一起使用，但是请艾滋病专家或药剂师会诊对于优化兼容性非常重要。参见NCCN HIV感染者癌症管理指南。
b.有关PCNSL移植受者管理的附加指导，请参见《NCCN弥漫性大B细胞淋巴瘤指南》，移植后淋巴细胞增生性疾病的子路径。
c.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
d.包括脑、脊髓、脑脊液和软脑膜的原发性中枢神经系统淋巴瘤。对于伴有中枢神经系统以外原发肿瘤的淋巴瘤或仅累及眼睛的淋巴瘤，参见《NCCN弥漫性大B细胞淋巴瘤指南》。
e.如果没有条件行立体定向活检，则转介到有经验的中心。
f.建议将脑活检作为获取诊断的初始操作。脑脊液分析应包括流式细胞术、脑脊液细胞学检查和细胞计数，并且可能行基因重排检测。
 
PCNS-2
诱导治疗和巩固治疗

脚注：
a.如果患者HIV阳性，抗逆转录病毒治疗应成为患者治疗计划中的一部分。抗逆转录病毒药物（ARVs）可以安全地与化疗一起使用，但是请艾滋病专家或药剂师会诊对于优化兼容性非常重要。参见NCCN HIV感染者癌症管理指南。
b.有关PCNSL移植受者管理的附加指导，请参见《NCCN弥漫性大B细胞淋巴瘤指南》，移植后淋巴细胞增生性疾病的子路径。
c.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
g.可同步进行初始治疗和检查。
h.关于评估原发性中枢神经系统淋巴瘤疾病程度和反应标准的详细内容，请参见Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJM, et al. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:5034-5043。
i.CSF分析应包括流式细胞术、脑脊液细胞学检查，还可考虑行基因重排检测。
j.对于正在接受抗凝、溶栓的患者或颅内肿物体积大的患者，腰穿需谨慎。
k.建议定期行睾丸体检。如果PET/CT扫描结果阴性，无需行睾丸超声。
l.KPS评分低不能成为拒绝化疗的理由。治疗后，KPS评分可能显著改善。
m.如果甲氨喋呤剂量采用8g/m2，根据肾小球滤过率调整剂量。
n.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
o.如果CSF阳性或脊髓MRI阳性，考虑其它系统性化疗方案和/或鞘内化疗（2B类证据），特别是对于不能耐受≥3g/m2的甲氨蝶呤系统性化疗的患者。
p.由于缺乏强有力的证据，尚不清楚哪种巩固治疗方案能带来最大获益。
q.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
r.全脑放疗可能增加神经毒性，尤其年龄>60岁的患者。
s.包括脑、脊髓、脑脊液和软脑膜的原发性中枢神经系统淋巴瘤。
 
PCNS-3和PSNS-3A
随访、复发或难治性疾病的治疗

脚注：
a.如果患者HIV阳性，抗逆转录病毒治疗应成为患者治疗计划中的一部分。抗逆转录病毒药物（ARVs）可以安全地与化疗一起使用，但是请艾滋病专家或药剂师会诊对于优化兼容性非常重要。参见NCCN HIV感染者癌症管理指南。
b.有关PCNSL移植受者管理的附加指导，请参见《NCCN弥漫性大B细胞淋巴瘤指南》，移植后淋巴细胞增生性疾病的子路径。
c.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
n.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
q.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
t.对于先前接受过全脑放疗的患者，在给予大剂量治疗之前，应考虑到神经毒性风险。
u.若复发病灶经再次诱导化疗后得到完全缓解。

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原发性脊髓肿瘤

 
PSCT-1
硬膜下髓内肿瘤的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
b.一旦病理确诊，考虑在手术前通过多学科会诊制定治疗计划。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。        
c.见脑和脊髓肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
 
PSCT-2
硬膜下髓内肿瘤的辅助治疗

脚注：
d.VHL家庭联盟：VHL手册：您需要了解的关于VHL的信息：von Hippel-Lindau病患者及其家属和支持人员的参考手册。波士顿，马萨诸塞州，2014年VHL家庭联盟。
e.见脑和脊髓的肿瘤放疗原则（BRAIN-C）。
 
PSCT-3
硬膜下髓外肿瘤的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。   
c.见脑和脊髓肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
f.脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。
 
PSCT-4
随访、复发的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。   
e.见脑和脊髓的肿瘤放疗原则（BRAIN-C）。
g.化疗方案根据疾病的组织学类型来选择，参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。

 
脑膜瘤
 
MENI-1
表现、治疗

脚注：
a.如有条件，通过多学科会诊来制定治疗计划。
b.治疗选择应基于多种相互关联的因素的评估，包括患者特征（如年龄、PS评分、基础疾病、治疗偏好）、肿瘤特征（如大小、级别、生长速度、位置[与关键结构的邻近程度]、症状的存在和严重程度（如果不治疗）可能导致的神经系统不良后果、以及治疗相关因素（如手术/放疗引起神经系统不良后果的可能性、完全切除和/或通过SRS完全照射的可能性、肿瘤如果出现进展后的可治疗性、可获得的外科或放射肿瘤科专家和资源）。术后行放疗的决策还取决于切除的程度。建议通过多学科会诊来制定治疗计划。
c.对于无症状的脑膜瘤，观察是小肿瘤的首选，建议的临界值为≤3cm。对于伴有一种或多种肿瘤和/或治疗相关危险因素（如靠近视神经）的病例，建议采用手术和/或放疗进行积极治疗。
d.术后48小时内行脑MRI检查。
e.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
f.见脑肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
g.WHO I级=良性脑膜瘤，WHO II级=不典型脑膜瘤，WHO III级=恶性（间变型）脑膜瘤。
 
MENI-2
随访、复发/进展的治疗

脚注：
d.术后48小时内行脑MRI检查。
e.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
f.见脑肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
h.5-10年后，考虑降低随访频率。
i.WHO III级脑膜瘤和接受化疗作为复发治疗手段的任何级别的脑膜瘤，可能需要更频繁地监测影像学检查。
j.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。

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有限的脑转移瘤

 
LTD-1
MRI上发现有限脑转移的检查

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
b.一旦病理确诊，考虑在手术前通过多学科会诊制定治疗计划。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。
c.“有限的”脑转移组患者接受SRS与接受全脑放疗相比，疗效等同且提供重要的认知保护。根据转移瘤的数量或总颅内病灶的体积来定义“有限的”脑转移正在逐步发展中，可能取决于具体的临床情况。
（Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery
for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014;15:387-395.）
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
e.继发性CNS淋巴瘤的治疗可能包括系统性治疗、全脑放疗或局部放疗、或联合治疗。
f.切除肿瘤的决策可能取决于组织学确诊的需要、病变的大小和位置、医疗机构的专业能力。例如：尺寸小（<2cm）、位置深、无症状的病灶，可能考虑行SRS治疗；而尺寸大（>2cm）、有症状的病灶，可能更适合手术。（Ewend MG, Morris DE, Carey LA, Ladha AM, Brem S: Guidelines for the initial management of metastatic brain tumors: role of surgery, radiosurgery, and radiation therapy. J Natl Compr Cancer Netw 2008; 6:505-513.）
 
LTD-2
治疗

脚注：
e.继发性CNS淋巴瘤的治疗可能包括系统性治疗、全脑放疗或局部放疗、或联合治疗。
g.如果存在有效药物（如细胞毒性药物、靶向药物或免疫调节药物），可以考虑在一些选择性患者中进行具有良好CNS穿透能力的系统性治疗的试验（例如：用于黑素瘤或ALK重排阳性的非小细胞肺癌或EGFR突变的非小细胞肺癌伴小而无症状的脑转移的患者）；暂停放疗来观察系统性治疗是否可以控制脑转移是合理的。强烈建议请放射肿瘤科医生会诊和密切进行MRI监测。没有前瞻性临床试验数据比较两种策略，以评估延迟放射对生存期的影响或对延迟发生神经系统功能损害的影响。
h.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
j.当SRS安全可行时，用于切除腔和所有其它未切除的脑转移瘤的照射都是首选（特别是用于体积小的肿瘤）。通常不建议采用WBRT，但在某些罕见的临床情况下可能是合适的。
k.对于未通过手术切除管理的脑转移瘤，一般不推荐行“SRS+WBRT”，但在某些罕见的临床情况下可能是合适的。Brown 2016显示：对于<3cm的肿瘤，“SRS+WBRT”与单用SRS相比，提高了局部控制，但没有显着提高生存，并且与更多的认知能力下降和较差的生活质量相关。（Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al. Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2016;316:401-409.）
l.优选避开海马。参见BRAIN-C。
 
LTD-3
随访和复发的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
c.“有限的”脑转移组患者接受SRS与接受全脑放疗相比，疗效等同且提供重要的认知保护。根据转移瘤的数量或总颅内病灶的体积来定义“有限的”脑转移正在逐步发展中，可能取决于具体的临床情况。
（Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery
for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014;15:387-395.）
h.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
l.优选避开海马。参见BRAIN-C。
m.那些单纯接受SRS的患者，每2个月复查一次MRI，而不是每3个月复查。
n.SRS后，MRI上难于区分肿瘤复发和治疗后改变；如果高度怀疑复发，考虑行肿瘤组织取样。
p.如果患者先前接受SRS疗效好（缓解时间>6个月），当影像学检查提示肿瘤活跃和没有坏死时，可再次考虑行SRS。
q.当新发症状/体征时，可随时行影像学检查进行评估。
 
LTD-4
疾病进展的治疗

脚注：
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
h.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。

广泛的脑转移瘤

 
MU-1
CT或MRI上发现广泛脑转移瘤的检查

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
b.考虑在多学科会诊制定治疗计划，尤其是一旦病理确诊。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。
c.包括不符合“LTD-1”章节中“有限性脑转移”定义的所有病例。
d.见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
e.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
f.SRS可考虑用于全身状况良好且总体肿瘤体积小和/或放疗难治性肿瘤（如黑素瘤）的患者。（Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014;15:387-395.）
g.如果存在有效药物（如细胞毒性药物、靶向药物或免疫调节药物），可以考虑在一些选择性患者中进行具有良好CNS穿透能力的系统性治疗的试验（例如：用于黑素瘤或ALK重排阳性的非小细胞肺癌或EGFR突变的非小细胞肺癌伴小而无症状的脑转移的患者）；暂停放疗来观察系统性治疗是否可以控制脑转移是合理的。强烈建议请放射肿瘤科医生会诊和密切进行MRI监测。没有前瞻性临床试验数据比较两种策略，以评估延迟放射对生存期的影响或对延迟发生神经系统功能损害的影响。
h.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
 
MU-2
随访和复发的治疗

脚注：
a.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
e.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
h.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
i.当新发症状/体征时，可随时行影像学检查进行评估。
j.SRS后，放射影像学上难于区分肿瘤复发和治疗后改变；如果高度怀疑复发，考虑行肿瘤组织取样。
 
软脑膜转移瘤

 
LEPT-1
检查、诊断、风险状况

脚注：
a.一旦病理确诊，考虑在手术前通过多学科会诊制定治疗计划。参见脑和脊髓肿瘤的管理原则（BRAIN-E）。  
b.见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
c.对于正在接受抗凝、溶栓的患者或颅内肿物体积大的患者，腰穿需谨慎。
d.CSF分析内容应包括：细胞计数、分类、葡萄糖和蛋白质。对于实体恶性肿瘤，应送检细胞病理学检查。如有条件，检测循环肿瘤细胞（CTC），CTC评估可增加肿瘤细胞检测的灵敏度和评估对治疗的反应。对于血液系统恶性肿瘤，行流式细胞仪检查。
e.脑脊液提示包括白细胞升高、低糖、高蛋白。如果CSF细胞学检查未找到肿瘤细胞，再次腰穿有时会有帮助。这是一种容量依赖性检测，理想情况下细胞学检查应送检≥10ml的脑脊液。
f.患有对化疗非常敏感的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤）的患者，可能可以接受治疗。不希望接受进一步治疗的低风险患者也可能接受姑息和/或最佳支持治疗。
 
LEPT-2
治疗

脚注：
f.患有对化疗非常敏感的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤）的患者，可能可以接受治疗。不希望接受进一步治疗的低风险患者也可能接受姑息和/或最佳支持治疗。
g.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
h.强烈建议考虑埋置皮下脑脊液存储器（Ommaya reservoir）/脑室内导管。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
j.由于毒性大的原因，只全脑脊髓放疗仅能考虑用于一些经过高度筛选的患者（如白血病、淋巴瘤）。
 
LEPT-3
疗效评估后的进一步治疗

脚注：
g.见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
i.见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
k.如果脑脊液细胞学检查结果最初为阴性，则通过脊柱/脑MRI来评估疗效。
l.如果从脑脊液存储器（Ommaya reservoir）获取的脑脊液细胞学分析结果为阴性，则评估通过腰椎穿刺获取的脑脊液以确认脑脊液细胞学检查结果为阴性。

 
脊柱转移瘤

 
SPINE-1
检查、无症状患者的治疗

脚注：
a.如果癌症病史久远，行活检。
b.如果患者不能行MRI检查，推荐行CT脊髓造影，可能有助于SRT计划的制定。
c.15%-20%病人还有其它病灶，强烈推荐行全脊髓影像学检查。
d.参见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
e.参见脑和脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
f.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
g.包括马尾神经综合征。
 
SPINE-2
有症状患者的治疗和辅助治疗

脚注：
f.参见脑和脊髓肿瘤的系统性治疗原则（BRAIN-D）。
g.包括马尾神经综合征。
h.推荐使用的类固醇最小剂量是：地塞米松 4mg，q6h，尽管类固醇的用量范围是10-100mg。一项随机试验支持使用大剂量类固醇（Sorensen PS, et al. Eur J Cancer 1994;30A:22-27）。
i.脊柱不稳定大体定义为存在脊柱明显后凸畸形或半脱位（畸形）、或明显的椎体后缘骨折。
j.考虑软脑膜疾病的其它诊断（见 LEPT-1）。
k.肿瘤切除加或不加脊柱固定。手术应关注病理解剖。
l.关于手术，注意以下几点：
●1类证据支持手术对那些肿瘤伴单处硬膜外脊髓压迫，不知对放疗是否敏感且愿意接受手术的病人有用。（Patchell RA, et al. Lancet 2005;366(9486):643-648）
●关于手术，血液系统肿瘤（即淋巴瘤、骨髓瘤、白血病）应排除在外、预期生存时间应 ≥3个月、且出现截瘫的时间不应>24小时。
●有以下任一情况的患者，尤其适合手术：脊柱不稳定、无肿瘤病史、放疗期间神经功能障碍快速恶化、先前接受过放疗的部位、单部位的脊髓压迫。
m.术后脊髓MRI应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
n.如果是寡转移或或放疗不敏感，推荐行SRS。见脑肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
o.椎体增强术：椎体成形术、椎体后凸成形术。
 
SPINE-3
随访、复发或进展的治疗

脚注：
d.参见脑和脊髓肿瘤的影像检查原则（BRAIN-A）。
m.术后脊髓MRI应推迟至术后至少2-3周进行，以避免术后改变造成的伪影。见脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）。
n.如果是寡转移或或放疗不敏感，推荐行SRS。见脑肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）。
p.Gary AK, et al. Prospective evaluation of spinal reirradiation by using stereotactic body radiation therapy: The University of Texas MD Anderson Cancer Center experience. Cancer 2011;117:3509-3516.

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脑肿瘤和脊髓肿瘤的影像检查原则1
（BRAIN-A）

这是一张用于神经系统肿瘤学的现有成像手段列表，主要用于作治疗决策。磁共振波谱（MRS）、磁共振灌注成像和PET扫描最常用于鉴别放射性坏死与活动性肿瘤，这种鉴别可能可以排除手术的需要或停止有效的治疗。当出现紧急症状或体征时，始终建议行影像学检查来进行调查评估。
●脑和脊髓MRI2（加或不加增强扫描）
►金标准
►提供一个“静态”的肿瘤图像。
►获益：能够很好地勾画肿瘤的轮廓；高级别肿瘤和软脑膜转移病灶通常具有强化效应；而低级别肿瘤通常无强化效应。
►局限性：对于患者移动以及金属制品比敏感，容易产生伪影。体内有植入物的患者行MRI检查不安全，幽闭恐惧症和肾功能不全的患者可能无法行MRI检查。
►胶质瘤和其它颅内肿瘤的患者应在术后48小时内行MRI检查以确定肿瘤切除的程度。
►脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周后进行以避免术后伪影。
►脑MRI随访应根据治疗流程中说明的频率和间隔时间来进行。可由治疗医师根据临床指征（如临床上发生变化[诸如癫痫发作或神经系统表现恶化]）决策进行更频繁的影像学检查。
●脑和脊髓CT（加或不加增强扫描）
►应用于那些不能行MRI检查的患者。
►获益：幽闭恐惧症和体内有植入物的患者也可以进行检查，且检查速度快于MRI
►局限性：分辨率不如MRI，特别是对于后颅窝的肿瘤或肾功能不全者。
●磁共振波谱（MRS）：用于评估肿瘤和正常组织的代谢
►可能有助于区分肿瘤与放射性坏死；可能有助于判断肿瘤级别以及评估治疗反应。
►最异常的区域将是活检的最佳部位。
►局限性：邻近血管、空气间隙或骨头的肿瘤不能行MRS。延长了MRI的检查时间，其它局限性同MRI检查。
●磁共振灌注成像：评估肿瘤内血管的血流量
►可能有助于区分肿瘤级别或鉴别肿瘤与放射性坏死。高灌注的区域将是活检的最佳部位。
►局限性：邻近血管、空气间隙或骨头的肿瘤、小体积的肿瘤、或位于脊髓的肿瘤不能行磁共振灌注成像。延长了MRI的检查时间，其它局限性同MRI检查。
●脑PET扫描：通过使用放射性同位素标记的示踪剂评估肿瘤和正常组织的代谢
►可能有助于鉴别肿瘤与放射性坏死，但有一些局限性；同样也有助于区分肿瘤级别和指导穿刺活检的最佳部位。
►局限性：解读的准确性、设备和同位素的获取条件。
 
脚注：
1.所列出的影像检查手段可能并非在每个机构都有条件使用。
2.Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA, et al. Updated response assessment for high-grade gliomas: Response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol 2010;28:1963-1972.

脑肿瘤的手术原则（BRAIN-B）

指导原则
●尽可能达到肉眼完全切除（GTR）
●尽可能减少手术并发症
●准确诊断
 
影响因素
●年龄
●体力状况（PS）
●通过手术减少肿物影响的可行性
●可切除性，包括病灶的数量、病灶的位置、距离上次手术的时间（复发的患者）
●新发还是复发肿瘤
●病理不明确：良性Vs.恶性、或其它非癌症性诊断的可能性、预估的自然病史
●对于携带IDH1突变的患者，有证据表明超边缘切除是最合适的，不仅应切除增强区域，在符合安全手术要求时还应包括使用可采用的任何和所有手术辅助设备a来切除T2/flair 区域。
 
选择（术式）a
●当部位允许时，尽可能行肉眼完全切除（GTR）
●立体定向活检
●开颅活检/减瘤手术，随后按预先计划进行观察或者接受辅助治疗
●当有指征时，放置化疗植入物（见“GLIO-1”中的脚注h）
●可能在患者的肿瘤切除腔中放置卡莫司汀聚合物晶片b,c
 
标本组织
●为病理科医生提供足够的组织进行神经病理学评估和分子诊断
●尽可能行冰冻切片检查以帮助术中作治疗决策
●由经验丰富的神经病理学专家进行病理复审
●胶质瘤和其它颅内肿瘤的患者应在术后48小时内行MRI检查以确定肿瘤切除的程度。脊髓MRI检查应推迟至术后至少2-3周后进行以避免术后伪影。
●应根据术后的检查结果判断肿瘤的切除程度，并作为基线资料评估对进一步治疗的反应或肿瘤进展情况。
 
脚注：
a.可以考虑使用多种手术辅助设备来促进脑肿瘤手术的安全进行，包括使用术中显微镜、无框架立体定向图像引导、术前功能性MRI和/或DTI纤维追踪、清醒开颅术、运动和/或语音映射、术中MRI、和采用术中5-ALA荧光引导下的手术。
b.Ewend MG, Brem S, Gilbert M, et al. Treatment of single brain metastasis with resection, intracavity carmustine polymer wafers, and radiation therapy is safe and provides excellent local control. Clin Cancer Res 2007;13:3637-3641.
c.Brandes AA, Tosoni A, Amista P, et al. How effective is BCNU in recurrent glioblastoma in the modern era? A phase II trial. Neurology 2004;63:1281-1284.

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脑肿瘤和脊髓肿瘤的放疗原则
（BRAIN-C）

 
BRAIN-C,1/8
胶质瘤的放疗

成人低级别（WHO Ⅰ级或Ⅱ级）胶质瘤/毛细胞型和浸润性幕上星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤
●肿瘤体积最好用术前和术后的MRI影像来界定，通常用T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR，fluid attenuated inversion recovery）和使用对比剂后的T1序列来确定大体肿瘤靶区（GTV）。临床靶区（CTV）（GTV外扩1-2cm）需要接受45-54Gy的剂量，每次分割为1.8-2.0Gy。1-3对于IDH野生型的低级别胶质瘤，考虑将放疗剂量递增至59.4-60Gy，因为这些患者的病程更具侵袭性。
●制定放射治疗计划时建议行新的MRI检查，因为质量效应和细胞毒性水肿可能会发生变化。将非增强的肿瘤与血管性水肿区分开来可能具有挑战性，可能需要与神经放射科医生协商告知治疗计划。
 
间变性胶质瘤/胶质母细胞瘤高级别（Ⅲ/Ⅳ级）
模拟和治疗计划
●肿瘤体积最好用术前和术后的磁共振影像来界定，用使用对比剂后的T1和FLAIR/T2序列来确定大体肿瘤靶区（GTV）。考虑到亚临床诊断胶质瘤的侵袭性，Ⅲ级和IV级肿瘤的CTV为GTV外扩1-2cm。虽然在胶质母细胞瘤的试验中历史上使用的CTV外扩范围为2 cm，但在文献中支持使用较小的CTV外扩范围，这也是合适的。计划靶区（PTV）通常是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。如果使用较小的PTV外扩边距（≤3mm），则需要每日图像引导。当在治疗的初始阶段包含水肿时（通过T2/FLAIR评估），通常在治疗的最后阶段（推量）缩小照射野。推量靶区通常仅包绕大体残留肿瘤和切除腔。存在一系列可接受的临床靶区边距。这两种策略的结果似乎是类似的。4
●对于远期预后良好的患者（III级IDH突变型肿瘤5和III级1p19q共缺失的肿瘤6），可以考虑使用质子疗法，以更好地保留未受累的脑部并保留认知功能。
 
放疗剂量信息
●推荐总的放疗剂量为60Gy（2.0Gy/次）或59.4Gy（1.8Gy/次）。
●当肿瘤体积非常大（大脑胶质瘤病）、脑干/脊髓受侵、或用于Ⅲ级星形细胞瘤治疗时，可采用稍低的剂量：54-55.8Gy（1.8Gy/次）或57Gy（1.9Gy/次）。
●如果使用推量照射，放疗计划的初始阶段将接受46 Gy（2.0Gy/次）或45-50.4 Gy （1.8Gy/次），然后推量计划通常将接受14Gy（2.0Gy/次）或9-14.4Gy（1.8Gy/次）。4
●对于体力状态差的患者或老年患者，应考虑行进行大分割加速放疗，目标在2-4周内完成治疗。经典的放疗计划是34Gy/10f或40.05Gy/15f。7,8或者，对于不能耐受长时程放疗的老年或虚弱者且肿瘤较小的患者，可采用25Gy/5f的短时程放疗计划。9
 
BRAIN-C,2/8
成人颅内和脊髓室管膜瘤、成人髓母细胞瘤的放疗

成人颅内和脊髓室管膜瘤
●有限野：
►颅内肿瘤体积最好用术前和术后的MRI影像来界定，通常用增强T1和/或FLAIR/T2。GTV定义为术前肿瘤体积的解剖区域加上术后MRI上所见的信号异常区域。
►放疗剂量信息：
◊CTV（GTV外扩1-2cm）应接受的照射剂量为54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。计划靶区（PTV）通常将是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。
●全脑全脊髓：
►为了减少成人颅脑照射（CSI）的毒性，可考虑使用调强放疗或质子放疗（如有条件）。
►放疗剂量信息：
◊全脑全脊髓（至终池底部）应接受的照射剂量为36Gy（1.8Gy/次），接着对脊髓转移病灶的有限野进行照射至剂量达45Gy。（脊髓圆锥下方的大体转移病灶可接受更高剂量的照射，达54-60Gy）。10,11
◊颅内原发病灶应接受的总照射剂量为54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。
◊当能符合正常组织耐受剂量限制时，考虑对颅内大体转移部位进行推量照射，使其接受更高剂量的照射。
●脊髓室管膜瘤：
►脊柱室管膜瘤，见原发性脊髓肿瘤章节（BRAIN-C,3/8）。12,13
►CTV推荐在上、下方向外扩1-2cm。
►计划靶区（PTV）通常是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。
 
成人髓母细胞瘤
●标准复发风险：
►传统剂量：全脑全脊髓接受30-36Gy的照射，14,†对脑原发部位进行推量照射至总剂量达54-55.8Gy，联合或不联合辅助化疗。
►减量放疗：可考虑采用减量放疗联合辅助化疗。全脑全脊髓接受23.4Gy的照射，14,15,††对脑原发部位进行推量照射至总剂量达54-55.8Gy。1
●高复发风险：
►全脑全脊髓接受36Gy的照射，15,†对脑原发部位进行推量照射至总剂量达54-55.8Gy，联合辅助化疗。
 
脚注：
†.为了减少成人颅脑照射（CSI）的毒性，可考虑使用调强放疗或质子放疗（如有条件）。
††.方案仅得到来自儿科试验数据的支持。
 
BRAIN-C,3/8
原发性中枢神经系统淋巴瘤、原发性脊髓肿瘤的放疗

原发中枢神经系统淋巴瘤
●初始接受化疗的患者，可能不予行全脑放疗（WBRT）。
►放疗剂量：
◊如果接受全脑放疗，应在患者化疗完全缓解（CR）后进行低剂量全脑放疗剂量，限制在 23.4Gy（1.8Gy/f）。16
◊如果化疗后未达到完全缓解，则考虑在接受30-36Gy全脑照射后对大体病灶再进行有限野照射，至总剂量达45Gy或仅对残余病灶进行局部放疗。17-20
►对于非化疗候选者：
◊在接受24-36Gy全脑照射后对大体病灶进行推量照射，至总剂量达45Gy。
 
原发性脊髓肿瘤
►放疗剂量：
◊推荐照射剂量为45-54Gy（1.8Gy/f）。
◊位于脊髓圆锥下方的肿瘤，可递送较高剂量（最高可达60Gy）。
◊CTV推荐在上、下方向外扩1-2cm。
◊计划靶区（PTV）通常是将CTV外扩3-5mm以解决每日摆位误差和图像配准。
 
BRAIN-C,4/8
脑膜瘤的放疗

脑膜瘤
●一般治疗信息
►如果适合，可使用SRS或分次SRS进行治疗。
►建议采用高度适形的分次放疗技术（如3D-CRT、IMRT、VMAT、质子治疗）以保护关键结构和未受累的组织。
►当采用小边距或当靠近关键结构时，建议使用立体定向或图像引导治疗。
 
●WHOⅠ级脑膜瘤
►放疗剂量：
◊45-54Gy。
◊对于WHOⅠ级的脑膜瘤，当适合时，也可行剂量为12-16Gy的单次立体定向放射外科（SRS），或者如果邻近关键结构考虑行大分割（25-30Gy/5f）立体定向放射治疗（SRT）。最佳照射剂量尚未确立。
 
●WHO Ⅱ级脑膜瘤
►一般治疗信息
◊靶区：大体肿瘤（若有）、手术瘤床、外扩边距1-2cm（以解决微观病灶）。
◊如果没有脑侵犯的证据，将外扩边距限制在脑实质内。
►放疗剂量：
◊54-60Gy（1.8-2.0Gy/f）
 
●WHO III级脑膜瘤
►一般治疗信息
◊按恶性肿瘤进行治疗，靶区：大体肿瘤（若有）、手术瘤床、外扩边距2-3cm。
►放疗剂量：
◊59.4-60Gy（1.8-2.0Gy/f）
 
BRAIN-C,5/8
脑转移瘤、软脑膜转移瘤的放疗

脑转移瘤
●全脑放射治疗（WBRT）：照射剂量可从20-40Gy，分5-20次进行。
►标准方案包括30Gy/10次或37.5Gy/15次。
►然而，对于预计预后差的患者，20Gy/5次是一个好的选择。21
►对于预后较好的患者，考虑在WBRT期间和之后使用美金刚，为期6个月。22
►对于预后较好的患者（生存期≥4个月），考虑行海马免于照射的WBRT。23-24
►立体定向放射外科（SRS）：根据不同的肿瘤体积决定边缘的最大照射剂量，范围为15-24Gy。25-28
◊对于>3cm的脑肿瘤，考虑行分次SRS。
—最常见的分次SRT剂量包括：27Gy/3f和30Gy/5f。
◊术后SRS或SRT：脑转移切除术后的局部复发率仍然很高（在术后1-2年复发率为50％），即使在术后放射影像学检查确认达到肉眼完全切除（GTR）的情况下。随机数据支持术后对术腔行SRS或SRT，对比术后进行观察可以改善局部控制，并且提供与术后进行WBRT相似的总生存且在认知保护上对比WBRT具有优越性。29,30关于照射靶区勾画的共识声明已经发表。31对于较大的空腔，分次SRT可能是首选。32常用剂量分割方案包括16-20Gy/1f、27Gy/3f和30Gy/5f。
◊对于有限的脑转移瘤，SRS通常优于WBRT。
 
软脑膜转移瘤
●根据原发灶的来源和需要姑息处理的部位来决定放疗靶区和剂量。
 
BRAIN-C,6/8
转移性脊柱肿瘤的放疗

转移性脊柱肿瘤
●一般治疗信息
►椎体转移瘤的放疗剂量将取决于患者的体力状态、脊椎的稳定性、与脊髓的位置关系、原发灶的组织学、是否存在硬膜外疾病、总体治疗目的（缓解疼痛、长期局部控制、治愈）。
►脊柱病例的立体定向放射方法（SRS/立体定向放射治疗[SBRT]）可能是寡转移患者的首选，这些患者以肿瘤消融为治疗目标而肿瘤被认为是抗放射的（如肾细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、肝细胞癌和一些结直肠癌和NSCLC病例）。立体定向放射方法作为一种限制脊髓或其它关键结构照射剂量的策略，对于先前放疗后肿瘤复发的病例也可能是首选。建议认真遵守关于放射外科计划和递送的共识准则。33-35
●放疗剂量：
►一般情况下，可使用8Gy/1f、20G/5f、或30Gy/10f的常规外照射剂量。考虑到脊髓和/或神经根的耐受性至关重要。在一些经筛选的病例或在先前放疗后复发的病例，SBRT是适合的。
►脊柱SRS/SBRT的常用推荐剂量可能包括：
◊16-24Gy/1f；
◊24Gy/2f；
◊24-27Gy/3f；
◊30-35Gy/5f
►对于主要为缓解疼痛而治疗的无并发症的脊柱转移患者，已显示8Gy/1f可提供与更长分割计划等同的疼痛控制效果。单次治疗对患者来说更方便，也是预后不良患者的一个重要考虑因素。这种治疗可能与较高的再治疗率相关，对于预期生存期≥6个月的患者应作为一个考虑因素。
►当用于缓解疼痛时，如果前期使用较低生物效应剂量（BED）方案（即BED≤60Gy，其中包括20Gy/5f，但不包括30Gy/10f），可考虑早在初始治疗后6周安全地使用类似的BED方案进行再次治疗（如20Gy/5f或8Gy/1f）。
►再次治疗的其它情况，可使用范围在15Gy/1f（采用SBRT）～40Gy/20f（采用适形方法）的照射剂量用于肿瘤控制，并应仔细注意脊髓和/或神经根的耐受性。在这些情况下，两次治疗之间通常建议需要间隔6个月或更长的时间。
 
BRAIN-C,7/8
参考文献1～24

 
BRAIN-C,8/8
参考文献25～35

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脑和脊髓肿瘤的系统治疗原则（BRAIN-D）

 
BRAIN-D,1/15
成人低级别胶质瘤/毛细胞型和浸润性幕上星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤

脚注：
a.有多种合理的选择，但目前对于复发性疾病没有统一的治疗标准。
b.在极少数情况下，可以考虑在不联合放疗的情况下通过化疗治疗患者。
c.用于先前未接受过治疗的患者。
d.铂类为基础的方案包括顺铂或卡铂。
 
BRAIN-D,2/15
间变性胶质瘤

脚注：
d.铂类为基础的方案包括顺铂或卡铂。
e.专家组建议在放疗后给予PCV（根据EORTC 26951），因为在放疗之前给予的高强度的PCV方案（RTOG 9402）也是不能耐受的。
f.WHO中枢神经系统肿瘤分类（2016年）已将少突星形细胞瘤删除，不再作为一个诊断类别；然而，由于缺乏适当的分子学检测，少突星形细胞瘤NOS和间变性少突星形细胞瘤NOS可继续用于不能归类为星形细胞瘤或少突胶质瘤的肿瘤。
g.如果肿瘤是MGMT启动子甲基化，请考虑使用TMZ。
h.强烈建议在用标准化疗治疗复发性疾病之前考虑参加临床试验，因为其它疗法可能将大多数临床试验选择排除在外。
i.有放射影像学进展证据的患者可能从继续使用贝伐单抗中获益，以阻止神经系统快速恶化。
j.如果贝伐单抗单药治疗失败且希望继续贝伐单抗的类固醇样效应，可考虑使用“贝伐单抗+化疗”。
 
BRAIN-D,3/15
胶质母细胞瘤

脚注：
d.铂类为基础的方案包括顺铂或卡铂。
h.强烈建议在用标准化疗治疗复发性疾病之前考虑参加临床试验，因为其它疗法可能将大多数临床试验选择排除在外。
i.有放射影像学进展证据的患者可能从继续使用贝伐单抗中获益，以阻止神经系统快速恶化。
j.如果贝伐单抗单药治疗失败且希望继续贝伐单抗的类固醇样效应，可考虑使用“贝伐单抗+化疗”。
k.观察到中-重度骨髓抑制，但该方案的毒性概况尚未完全确定。
l.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
m.目前尚无确定的证实在胶质母细胞瘤中有效的靶向药物。然而，专家组鼓励对肿瘤进行分子学检测，因为如果检测到驱动突变，在“同情使用（Compassionate Use）”的基础上使用靶向治疗进行治疗可能是合理的和/或患者在临床试验的背景下可能有更多的治疗选择。分子学检测在提高诊断准确性和预后分层方面也具有重要作用，可以为治疗选择提供依据。
 
BRAIN-D,4/15
成人颅内和脊髓室管膜瘤（不包括室管膜下瘤）；成人髓母细胞瘤

脚注：
d.铂类为基础的方案包括顺铂或卡铂。
i.有放射影像学进展证据的患者可能从继续使用贝伐单抗中获益，以阻止神经系统快速恶化。
n.成人患者在放疗期可能需要停用长春新碱或调整长春新碱的剂量，因为他们也不能耐受这种治疗方案。支持使用长春新碱的数据仅在儿科试验中发现。应通过定期检查密切监测患者的神经毒性。
 
BRAIN-D,5/15
原发性中枢神经系统淋巴瘤

脚注：
o.由于甲氨喋呤引起的肾毒性导致甲氨喋呤延长清除，考虑用glucarpidase（羧肽酶G2）。Ramsey LB, Balis FM, O'Brien MM, et al. Consensus guideline for use of glucarpidase in patients with high-dose methotrexate induced acute kidney injury and delayed methotrexate clearance. Oncologist 2018;23:52-61.
p.由于“免疫疗法+化疗”有引起病毒再激活的风险，因此需要进行乙肝病毒检测。对于没有危险因素的患者，检测内容包括乙型肝炎病毒表面抗原和核心抗体。对于伴有危险因素或既往有乙肝病史的患者，加测e抗原。如果检测结果呈阳性，检查病毒载量并咨询胃肠病专家。《NCCN B细胞淋巴瘤指南》“NHODG-B（2/4）”中也有关于考虑使用利妥昔单抗治疗的患者的HBV检测信息。
q.可使用与甲氨喋呤联合的其它方案。
r.依鲁替尼与发生曲霉菌感染的风险相关。
 
BRAIN-D,7/15
脑膜瘤

脚注：
i.有放射影像学进展证据的患者可能从继续使用贝伐单抗中获益，以阻止神经系统快速恶化。
 
BRAIN-D,8/15
脑转移瘤

脚注：
s.对于此处未列出的其它任何癌症新诊断的脑转移，参见相应NCCN治疗指南中的系统治疗建议。
t.虽然没有已经公布的关于“威罗菲尼+考比替尼”联合用于治疗黑色素瘤脑转移患者的前瞻性研究，但有高质量的证据表明：对于有远处转移的黑色素瘤，“威罗菲尼+考比替尼”联合治疗对比威罗菲尼单药治疗可以改善预后和提高安全性。
u.使用对原发肿瘤有效的药物。
 
BRAIN-D,9/15
软脑膜和脊髓转移瘤

脚注：
m.由于甲氨喋呤引起的肾毒性导致甲氨喋呤延长清除，考虑用glucarpidase（羧肽酶G2）。Ramsey LB, Balis FM, O'Brien MM, et al. Consensus guideline for use of glucarpidase in patients with high-dose methotrexate induced acute kidney injury and delayed methotrexate clearance. Oncologist 2018;23:52-61.
 
BRAIN-D,10/15
参考文献1～34

 
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参考文献35～69

 
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参考文献70～102

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参考文献103～134

 
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参考文献135～168

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参考文献169～177

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脑和脊柱肿瘤的管理原则（BRAIN-E）

 
BRAIN-E,1/3
总则和多学科治疗

总则
若患者被诊断为肿瘤伴脑、脊髓和相关支持结构受累，则应转诊给在这些病灶的诊断和处理上有经验的医生进行诊疗。1患者可能（和应该）被告知各种不同的治疗选择，其中可能包括其他专家做得最好的手术和治疗。然后以容易理解且文化上和教育上敏感的方式与患者和他们选择的支持者讨论治疗选择。强烈鼓励与患者讨论治疗目标。
 
多学科治疗
●大部分患者在其诊疗期间会由多个亚学科的医生进行诊疗。所有跨学科的医护人员之间密切地进行定期沟通至关重要。强烈建议采用脑肿瘤联合讨论会或多学科临床治疗模式。这些模式促进了多个亚专科医生之间的互动，理想情况下包括关联的医疗服务（即物理、职业和语言治疗、护理、心理、社会工作），以优化治疗计划建议。
●当治疗开始后，患者和家属理解治疗团队中每个成员所起的角色非常重要。应尽早确定一名医务人员作为后续治疗问题的主要联系人，他可以帮助转介给适当的专家。
●应该鼓励患者选择是否加入到临床试验中。医生应讨论当地、该区域和全国性的所有临床试验，从而判断哪个试验适合患者入组，并讨论参加临床试验的优缺点。鼓励在神经肿瘤诊疗中心治疗的患者参加大规模的协作试验，从而使得患者能够参加当地的试验。
●当接受化疗时，应对患者就知情同意的重要性和副作用进行宣教。
●在整个治疗过程中，患者的生活质量应始终作为最优先考虑的问题并以之指导临床决策。虽然影像学检查的反应是成功治疗的基准，但其它成功指标（如整体健康状况、日常活动功能、社会和家庭互动、营养、疼痛控制、治疗的长期后果和心理问题）也必须考虑在内。
●应告知患者有假性进展的可能性及其大概发生率，以及如果怀疑假性进展可能需要进行的潜在调查。密切随访影像学检查、MR灌注、MR波谱分析、PET/CT成像，如有临床指征可能需要再次手术。向患者宣教影像学检查总体上的不确定性，以及可能需要进行必要的检查来解释扫描。
●对于脊柱肿瘤患者，组建一个多学科团队以整合诊断、治疗、症状管理和康复非常重要。脊柱肿瘤患者具有复杂的躯体、心理和社会治疗需求。
●最佳管理需要一个多学科团队，包括以下专科：神经肿瘤科/肿瘤内科和放射肿瘤科；手术（即神经外科、整形外科、肿瘤外科）；放射科；介入疼痛专科；物理与康复医学科；理疗科；肠道和膀胱治疗专家、背部护理和行走支持；物理治疗；职业治疗；心理和/或社会服务；和营养支持。
●医务人员应熟悉其社区中可用的姑息治疗和临终关怀资源，以教育患者和家属：参与这些服务并不表示是无望状态、没有进一步治疗或遭遗弃。在神经肿瘤患者的治疗过程中，姑息治疗和疼痛管理应该尽早整合到患者的管理当中。
参见NCCN姑息治疗指南和Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35:96-112。
 
脚注：
1.取决于当地的转诊模式和可获取的专科条件，这名医生可能是神经外科医生、神经内科医生、肿瘤内科医生或放射肿瘤科医生。
 
BRAIN-E,2/3
药物治疗

药物治疗
1.肿瘤占位效应、脑水肿、放射性坏死
●类固醇治疗应在密切监测下进行。如果患者没有症状，则可能不需要使用类固醇。如果影像检查上显示具有大面积水肿，应仔细询问细微的症状。一般而言，类固醇使用的剂量应尽可能小、给药时间应尽可能短。2应尽可能尝试向下滴定剂量。有广泛占位效应的患者应在放疗前至少24h接受类固醇治疗。有发生胃肠道不良反应高风险的患者（即：围手术期患者、先前有溃疡病史/胃肠道出血史的患者、接受非甾体抗炎药或抗凝治疗的患者），应该接受H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。同时应小心观察类固醇副作用的发生情况。3对于长期接受类固醇治疗的患者，考虑预防性治疗肺孢子虫肺炎。对于放疗后坏死4,5、控制不良的血管源性水肿、或脑转移和原发性脑肿瘤患者的占位效应（特别是那些位置深、无法切除的肿瘤）引起的症状，考虑短程使用贝伐单抗进行对症处理，因为它可以通过减少类固醇使用的剂量改善总体生活质量和改善功能状态。6
2.癫痫发作
●癫痫在原发性脑肿瘤或转移性脑肿瘤患者中常见。尽管如此，研究表明对于没有癫痫病史或经历神经外科手术的患者，应用一些老的或传统的抗癫痫药物（包括苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠）预防癫痫发作是无效的且不被推荐。一些新的药物（如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、普瑞巴林）尚未系统研究。
●对于无症状的患者，不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，但考虑在围手术期应用是合理的。
●许多抗癫痫药物对细胞色素P-450系统具有显著的影响，这可能会影响许多化疗药物的代谢，例如伊立替康、吉非替尼、厄洛替尼、替西罗莫司等。如果可能，应避免应用酶诱导性的抗癫痫药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平），而用非酶诱导性的抗癫痫药物（如左乙拉西坦、托吡酯、丙戊酸钠、拉考沙胺）代替。密切监测抗癫痫药或化疗药引起的所有不良反应。
3.内分泌紊乱
●内分泌疾病在脑肿瘤患者中常见，可能是由于伴随使用的激素、放疗、手术和某些药物所引起。若患者的健康状况或生活质量下降，不仅应评估下丘脑垂体肾上腺轴，还应评估甲状腺和性腺的功能。对于先前接受过放疗的患者，可以考虑对下丘脑垂体和肾上腺轴进行长期监测（如ACTH刺激试验、甲状腺监测）。
4.疲乏（另请参阅NCCN癌症相关疲乏指南）
●疲乏在脑肿瘤患者中常见。这种症状可表现为重度、持续存在、严重影响情绪，并且与患者体力活动的强度及时间无关。在指导患者进行体能储存和组织技能来帮助处理这种负面影响后，应开始筛查辨别引起这种症状的医源性因素。在监管的基础上让患者进行适当的体能锻炼有助于保持良好的一般身体状况。关于中枢神经系统兴奋剂的使用尚需进一步研究，目前不推荐常规使用这些药物。
 
脚注：
2.此原则例外的是疑似CNS淋巴瘤的患者。在活组织检查之前应尽可能避免使用类固醇（参见PCNS-1），以获得最佳诊断机会。
3.难治性高血糖、皮肤变化、视力改变、液体潴留和肌病。如果发生任何这些变化，就必须及时评估其潜在姑息治疗，并评估当前使用的类固醇剂量，看是否可以减少剂量以试图减轻这些副作用。对于长期使用类固醇治疗的患者，在停用类固醇时，建议进行肾上腺皮质功能不全的临床监测。
4.Nayak L, Iwamoto FM, Rudnick JD, et al. Atypical and anaplastic meningiomas treated with bevacizumab. J Neurooncol 2012;109(1):187-193.
5.Lou E, Sumrall AL, Turner S, et al. Bevacizumab therapy for adults with recurrent/progressive meningioma: a retrospective series. J Neurooncol 2012;109(1):63-70.
6.Kaley T, Nolan C, Carver A, Omuro A. Bevacizumab for acute neurologic deterioration in patients with glioblastoma. CNS Oncol 2013;2:413-418.
 
BRAIN-E,3/3
药物治疗（续）；关联服务

药物治疗——续
5.精神障碍（另请参阅NCCN心理痛苦管理指南，包括NCCN心理痛苦温度计[DIS-A]）
●抑郁和/或焦虑在颅内肿瘤患者中常见。这种症状明显重于由于诊断为肿瘤所引起的单纯的悲伤和焦虑。这种抑郁或严重焦虑相关的植物性神经功能紊乱，可能严重影响患者的功能状态，并使得整个家庭陷入悲伤之中。有这些症状的患者，应该像对待那些非肿瘤患者一样使用精神药物进行治疗。如果症状不是很严重，来自行为健康联盟和其他有资质的顾问的强有力支持对患者同样是非常有益的。医生和医疗保健团队的其他成员，应该对这些症状非常敏感并在随访中询问患者是否有这些症状，从而判断患者是否应进行心理或精神方面的治疗。患者医疗保健团队的成员之间就患者对治疗的反应进行交流非常重要。参见Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 2014;32:1605-1619。
●抗癫痫药、抗焦虑药、一些化疗药、止吐药和其它一些药物直接用于抗肿瘤治疗可能会影响患者的精神状态、警觉和情绪。如果患者存在思维过程的异常改变，就应该探究一下能够所有可逆的病因，包括内分泌紊乱、感染、药物的不良反应或肿瘤进展。
6.静脉血栓栓塞（VTE）
●见NCCN癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南。
 
关联服务
●对于许多中枢神经系统肿瘤患者（无论是良性肿瘤或恶性肿瘤），进行物理疗法、作业疗法和言语治疗都可能是有帮助的。手术干预不是必须方案，由于某些恶性肿瘤病程的不确定性，因此应毫无保留地将这些治疗方法告诉患者。许多侵袭性的原发性恶性脑肿瘤或中枢神经系统转移瘤患者可以从住院康复中获益。
●鼓励医务人员提供社会公益服务并将患者转介给社会服务机构、支持小组和癌症患者倡导性组织。可以为患者和家属解决经济、保险以及法律问题的机构或社区资源是很重要的。
●医务人员应熟悉当地关于癫痫患者在驾驶方面的法规，从而为患者和家属提供合适的建议。
 
脑肿瘤的病理检查原则（BRAIN-F）

 
BRAIN-F,1/8
标准组织病理学检查和分类；分子学特征

●按照WHO 2016中枢神经系统肿瘤分类，纳入相关诊断标志物（包括组织病理学和分子学信息），应被视为肿瘤分类的标准做法。
●分子学/遗传特征对标准组织学分析进行了补充，提供额外的诊断和预后信息，可以大大提高诊断的准确性、影响治疗选择、并可能改善管理决策。
 
标准组织病理学检查和分类
●中枢神经系统肿瘤的组织学亚型提供有价值的预后信息，就如WHO中枢神经系统肿瘤分类中描述的一样。1
●不同观察者之间在组织学诊断和分级上存在差异是一个公认的问题，因为在组织病理学解读的某些方面固有地存在主观性质（如星形细胞Vs.少突神经胶质细胞的形态）。此外，手术取样并非总能捕获到形态异质性肿瘤中的所有相关诊断特征。
●即便如此，传统的CNS肿瘤组织学分类（分为原发性神经外胚层肿瘤[如胶质源性肿瘤、神经元性肿瘤、胚胎性肿瘤]、其它原发性中枢神系统肿瘤[如淋巴瘤、生殖细胞来源、脑膜来源]、转移瘤和非肿瘤型的赘生物）依然是任何病理评估的基础。
 
分子学特征
●通过进行基因和分子学检测，可将组织相似的肿瘤更精准地区分其不同预后，在某些情况下，也可以预测针对不同治疗的反应。2-6
●近10年来，原发性中枢神经系统肿瘤的分子学特征对中枢神经系统肿瘤临床试验的入组标准和风险分层产生了重要的影响，并发展成为神经肿瘤标准诊断与治疗的一部分。
●尽管分子学/基因特征不能代替标准的组织学评估，但其作为一种辅助模式可提供更多的诊断及预后信息，因此经常有助于治疗方案的选择。
●目前尚无确定的证实在胶质母细胞瘤中有效的靶向药物。然而，专家组鼓励对肿瘤进行分子学检测，因为如果检测到驱动突变，在“同情使用（Compassionate Use）”的基础上使用靶向治疗进行治疗可能是合理的和/或患者在临床试验的背景下可能有更多的治疗选择。分子学检测在提高诊断准确性和预后分层方面也具有重要作用，可能为治疗选择提供依据。
 
BRAIN-F,2/8
IDH1和IDH2突变

以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：
 
异柠檬酸脱氢酶1和2（IDH1和IDH2）突变
●推荐：胶质瘤的检查需要进行IDH突变检测。
●概述：IDH1和IDH2是代谢酶。这些酶的特异性突变与D-2-羟戊二酸的异常生成相关，后者是一种在受累细胞中引起表观遗传修饰的肿瘤代谢物。7
●检测：常见的IDH1突变（R132）可由免疫组化进行检测。IDH1和IDH2的突变也可由PCR或焦磷酸测序进行检测。
最常见的IDH1突变（R132H），可通过突变特异性免疫组化可靠地进行筛查，推荐用于所有胶质瘤患者。如果R132H免疫染色结果为阴性，则在适当的临床背景下，强烈建议对IDH1和IDH2进行测序，以检测不太常见的IDH1和IDH2突变。年龄<55岁的患者，如果R132H免疫染色结果为阴性，则需要对IDH1和IDH2进行测序。标准测序方法包括Sanger测序、焦磷酸测序和二代测序（NGS），并应在福尔马林固定、石蜡包埋的组织上进行检测。7
●诊断价值：
►IDH突变定义了WHO II级和III级星形细胞瘤和少突神经胶质瘤，以及星形细胞瘤经常进化的继发性IV级胶质母细胞瘤。它们的存在将低级别胶质瘤与原发性胶质母细胞瘤（IDH-野生型）区分开来。8,9在样本中检测这些突变，否则肿瘤的诊断可能是模棱两可的，也可能被视为存在弥漫性浸润性胶质瘤的证据。7
►真正的I级非浸润性胶质瘤，如毛细胞星形细胞瘤和神经节细胞胶质瘤，不含IDH突变。在这种情况下，检测到IDH突变表明肿瘤至少是II级弥漫性浸润性胶质瘤。7
●预后价值
►IDH突变常与MGMT启动子甲基化相关。4
►具有IDH1或2突变的患者预后较好，且对相关临床试验的分层具有重要意义。10
►在Ⅱ级或Ⅲ级胶质瘤中，IDH1或2野生型具有较高的侵袭性。4
►IDH1或2突变与患者从放疗或烷化剂化疗中得到生存获益相关。11,12
 
BRAIN-F,3/8
1p和19q联合缺失；MGMT启动子甲基化

以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：
 
1p和19q联合缺失
●推荐：1p19q检测是少突胶质瘤分子学诊断的一个重要组成部分。
●概述：这种联合缺失代表一种不平衡易位(1;19)(q10;p10)，导致1p和19q的全臂缺失。13
●检测：1p和19q的联合缺失可通过荧光原位杂交（FISH）或聚合酶链反应（PCR）来检测。还可使用的其它检测方法包括基于阵列的基因组拷贝数检测和二代测序。
●诊断价值：其与少突胶质瘤的组织学有密切的联系，组织学特征模棱两可或呈混合性的肿瘤可通过检测该基因来协助明确诊断。14
►不显示ATRX丢失（例如：通过IHC）的伴IDH突变的胶质瘤，应该强烈考虑检测1p19q，即使组织学上没有明显的少突胶质细胞。相反，IDH1野生型胶质瘤不包含真正的全臂1p/19q联合缺失。15因此，如果不是IDH突变的胶质瘤，则不需要检测1p/19q；并且，无论检测结果如何，不应将不伴IDH突变的胶质瘤视为1p/19q联合缺失。
►如果肿瘤同时含有IDH突变和1p/19q联合缺失，则只能诊断为少突神经胶质瘤。此外，不应再使用“少突细胞瘤”这一术语，因为这种形态学上模糊的肿瘤可以通过分子学检测可靠地分为星形细胞瘤和少突神经胶质瘤。16
●预后价值：存在该基因联合缺失的患者预后较好，且预计对烷化剂化疗或“放疗+烷化剂化疗”有效。17,18
 
MGMT启动子甲基化
●推荐：MGMT启动子甲基化是所有高级别胶质瘤（III级和IV级）分子学诊断的一个重要组成部分。
●概述：MGMT（O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）是一种DNA修复酶，可逆转由烷化剂引起的DNA损伤，从而导致肿瘤对替莫唑胺和基于亚硝基脲类的化疗产生耐药性。MGMT启动子的甲基化促使MGMT基因沉默，使肿瘤对烷化剂的治疗更加敏感。19
●检测：MGMT启动子的甲基化可通过甲基化-特异性PCR20、焦磷酸测序21、或基于阵列的技术22来进行检测。
●预后价值：
►MGMT启动子甲基化与IDH突变和基因组-野生型表观遗传变异（G-CIMP 表型）密切相关。4
►MGMT启动子甲基化的胶质母细胞瘤患者具有生存优势，并且被用于临床试验的风险分层。23
►MGMT启动子甲基化对于老年高级别胶质瘤（Ⅲ-Ⅳ级）患者诊疗方案的制定特别有帮助。24,25
►MGMT启动子非甲基化的胶质母细胞瘤患者相较甲基化的患者，从替莫唑胺治疗中的获益较少。23
 
BRAIN-F,4/8
ADRX突变；TERT突变

以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：
 
ATRX突变
●推荐：强烈建议进行ATRX突变检测，但胶质瘤不需要。
●概述：ATRX编码染色质调节蛋白。功能缺失突变可以替代端粒延长（ALT）。26
●检测：ATRX突变可通过IHC检测野生型ATRX（野生型表达缺失）和/或通过测序检测。27
●诊断价值：胶质瘤中的ATRX突变与IDH突变密切相关，并且几乎总是与1p/19q联合缺失相互排斥。27ATRX缺失伴IDH突变，是典型的星形细胞瘤。如果IDH1 R132H免疫染色呈阴性，由于ATRX和IDH突变经常同时存在，胶质母细胞瘤中缺乏ATRX免疫染色应触发进行IDH1/2测序。5,27
 
TERT突变
●推荐：建议进行TERT突变检测，但胶质瘤不需要。
●概述：TERT编码端粒酶的催化活性位点，端粒酶是维持分裂细胞端粒长度的酶。胶质瘤中发现的TERT突变位于其非编码启动子区域，导致TERT蛋白表达增加。28
●检测：可通过对启动子区域的测序检测TERT突变。29
●诊断价值：TERT突变几乎总是存在于1p/19q联合缺失的少突神经胶质瘤中，并且存在于大多数胶质母细胞瘤中。TERT突变与IDH突变和1p/19q联合缺失同时存在，是少突神经胶质瘤的特征。没有TERT突变，伴有IDH突变，指示为星形细胞瘤。
●预后价值：在没有IDH突变的情况下，弥漫性浸润性神经胶质瘤中的TERT突变与缺乏TERT突变的神经胶质瘤相比，总生存降低。4,30,31在没有1p/19q联合缺失的情况下，TERT和IDH共存突变是这是一种罕见的事件，但这种肿瘤的预后与所有三种分子学变异都存在的胶质瘤一样良好。4,30
 
BRAIN-F,5/8
H3F3A突变；BRAF突变

以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：
 
H3F3A突变
●推荐：在适当的临床环境中，建议进行H3F3A和HIST1H3B突变检测。
●概述：脑肿瘤中最常见的组蛋白突变—H3K27M，是由H3F3A基因中的赖氨酸-甲硫氨酸置换引起的，并抑制H3.3组蛋白的三甲基化。G34突变在儿童皮质胶质瘤中更常见。32-34
●检测：虽然有条件可以获取到K27M组蛋白抗体，35但它并非100％特异性，非专家人士可能难以进行解释。因此，通过H3F3A和HIST1H3B测序筛选是一种可行的替代方案和优选方法，特别是因为它还将检测G34中的突变。
●诊断价值：组蛋白突变最常发生在小儿中线胶质瘤（例如：弥漫性脑桥脑胶质瘤[DIPG]），虽然成人中线胶质瘤也可能含有组蛋白突变。36它们的存在可被视为浸润性胶质瘤的确凿证据，通常有助于中线病变小样本活检组织的诊断，这些小样本可能无法通过光学显微镜得到全面诊断或者看起来不完全像浸润性胶质瘤。32,33,36
●预后价值：K27M胶质瘤通常不存在MGMT启动子甲基化，并且该突变是儿童和成人患者预后不良的标志物。一旦确定诊断为胶质母细胞瘤，G34突变似乎没有任何预后指导意义。33,36,37
 
BRAF突变
●推荐：在适当的临床环境中，建议进行BRAF融合和/或突变检测。
●概述：BRAF激活突变，最常见的是在其它一些癌症（如黑色素瘤）中见到的V600E变异，见于60％-80％的幕上II-III级多形性黄色星形细胞瘤（PXA）中，见于30％的胚胎发育不良的神经上皮肿瘤中，见于20％的 I级神经节细胞胶质瘤和5%的I级毛细胞型星形细胞瘤（PA）中。弥漫性浸润性胶质瘤也可能存在BRAF突变，尤其是儿童患者。BRAF V600E甚至也可见于非肿瘤性皮质发育不良中。相比之下，激活型BRAF融合主要见于后颅窝的PA中，尽管一些幕上PA也有这种融合。38-40
●检测：最好通过测序来检测BRAF V600E，并且可以使用RNA-Seq或其它基于PCR的断点方法检测BRAF融合，在BRAF与其主要融合伴侣KIAA1549之间捕获主要的16-9、15-9和16-11断点。FISH太不可靠，无法检测BRAF融合。38
●诊断价值：存在BRAF融合是证明肿瘤是一种毛细胞型星形细胞瘤的可靠证据，前提是与组织学相符。BRAF V600E更复杂，因为它可见于WHO所有4个级别的肿瘤中，需要与组织学进行整合。38
●预后价值：BRAF融合的肿瘤趋向于惰性，偶尔会复发但很少发展为致命性。BRAF V600E的肿瘤显示出更大范围的结果，需要与其它突变和临床病理学发现（如CDKN2A/B缺失）一起考虑。BRAF V600E的肿瘤可能对BRAF抑制剂（如威罗菲尼）有效，但综合性临床试验仍在进行中。41-43
 
BRAIN-F,6/8
RELA融合；髓母细胞瘤分子亚型

以下分子学标志物常被神经病理科医生用来辅助标记胶质瘤的特征和/或被神经肿瘤科医生用来指导治疗决策：
 
RELA融合
●推荐：在适当的临床环境中，建议进行RELA融合检测。
●概述：源于幕上的室管膜瘤通常含有激活型的RELA融合。RELA活性增加导致NF-κ-B信号传导增加和行为更具侵略性。这种情况在儿童中比在成人中更常见，并且仅发生于幕上，而不发生于后颅窝或脊柱。44,45
●检测：最常见的RELA融合伴侣是C11或f95。这可以通过RNA-Seq或分离-重排FISH探针组合检测到。46
●诊断价值：诊断室管膜瘤不需要检测RELA融合，因为该实体仍然是通过光学显微镜诊断。
●预后价值：RELA融合阳性室管膜瘤现在是WHO中枢神经系统肿瘤分类中的一个独特实体，因为这个室管膜瘤亚型往往比其它幕上室管膜瘤更具侵袭性。1,44,45,47
 
髓母细胞瘤分子亚型
●推荐：髓母细胞瘤检测应该转介到该专业领域的三级学术中心。
●概述：髓母细胞瘤是WHO IV级肿瘤，主要源于儿童患者的小脑，但也可能发生在成人中。WHO中枢神经系统肿瘤委员会现在建议将这些肿瘤细分为4个不同的亚组：i）WNT激活型；ii）SHH激活型和TP53突变型；iii）SHH激活型和TP53野生型；iv）非WNT/非SHH。1,48
●检测：几乎所有WNT驱动的髓母细胞瘤都会在CTNNB1或APC（较少见）中发生突变（如果患者有Turcot综合征，后者可能是胚系突变）。与儿童不同，有50％的6q缺失和核连环蛋白阳性的成人髓母细胞瘤患者没有CTNNB1突变，这提示成人髓母细胞瘤中WNT路径激活有其它机制的可能性。49成人和儿童髓母细胞瘤在遗传学上不同，因此分子学风险分层需要不同的流程。WNT驱动的肿瘤通常也会包含6号染色体。6q缺失不仅限于成人WNT，它在SHH和第4组中也有描述。染色体6是儿童WNT（而非成人WNT）的特异性标志物。50将β-连环蛋白的核免疫反应性与CTNNB1测序和6号染色体FISH相结合，是鉴定WNT髓母细胞瘤的一种非常有用的方法。WNT激活型、SHH激活型、和非WN/非SHH型肿瘤的区分，最好通过表达阵列、DNA甲基化阵列或由β-连环蛋白、GAB1和YAP1组成的免疫组织化学组合来分类。由于TP53中存在多种热点，因此推荐在SHH激活型髓母细胞瘤中进行基因测序。51-54
●诊断价值：没有一种分子标志物是与每种髓母细胞瘤亚型都相关的，没有一种分子标志物是髓母细胞瘤特异性的；髓母细胞瘤的诊断仍然是在光学显微镜的基础上进行的。
●预后价值：髓母细胞瘤分子学诊断最重要的意义是WNT激活亚型相较其它三种亚型有明显更好的预后，无论诊断时的年龄如何。在SHH激活型髓母细胞瘤中，检测到TP53突变与行为更具侵袭性相关（经常是在胚系TP53突变的情况下）；而TP53野生SHH激活型髓母细胞瘤的病程是可变的，在成人中不常见。55-57非WNT/非SHH髓母细胞瘤的病程也表现为可变性。1,48,55基于回顾性数据，WNT肿瘤在成人中的预后较在儿童中差。506q缺失和核连环蛋白阳性在成人髓母细胞瘤中对预后的影响尚不明确。
 
BRAIN-F,7/8
参考文献1～29