胃癌患者指南

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一．胃癌基础知识
2 C Y' G% m; X; U0 e二．胃癌分期
) _( M( T8 T- o- G1 L; z! n; P三．胃癌治疗概述$ D% z; L+ C' l+ Y1 a
四．治疗指南
五．生存状况
( c; U c, Z- u4 }六．做初治疗决定

当您得知自己患上了胃癌，感到震惊和困惑是人之常情。本章将向您介绍胃癌。这些信息将有助于您开始进行治疗规划。

1.胃
胃是消化系统中一个大的中空器官。消化系统分解食物供身体使用。在消化系统中，胃是组成胃肠道的四个器官之一。请参见图1。

食物通过食道从嘴里转移到胃里。食物在胃里被分解成液体。食物从胃进入小肠，营养物质在小肠内被吸收进入血液循环。大肠将未消化的食物排出体外。

胃壁
胃壁分为四层。请参见图2。与食物接触的最内层称为粘膜层。它由上皮细胞、固有层和粘膜肌层三层组成。

上皮细胞分泌一种粘稠液体，称为黏液，保护胃。固有层包括结缔组织、微小的淋巴间隙和腺体。淋巴液是一种能给予细胞水分和养料、含有抗病菌血细胞的透明液体。粘膜肌层是一层薄的肌肉，将粘膜层和粘膜下层分隔开。

胃壁的第二层称为粘膜下层。它由结缔组织、血管和神经细胞组成，还包含较大的淋巴间隙。

第三层称为固有肌层。它主要由肌肉纤维构成。这些肌肉帮助食物在胃部移动。

第四层是胃的最外层。浆膜，也称为腹膜脏层，是一种沿胃壁排列的薄膜。它有一层薄的结缔组织，称为浆膜下层，被一排细胞所覆盖，这些细胞可以产生润滑液。该液体可以使胃与其它器官顺畅地运动。

2.胃癌种类
大多数胃癌始于胃内排列并产生粘液的细胞。这些称为腺癌。几乎所有的胃癌都属于腺癌。胃腺癌是本手册的重点。

胃腺癌主要有两种类型。肠道类细胞粘在一起，形成管状和腺状结构。扩散类细胞不会粘在一起，并很容易在表面看到大范围的扩散。

许多由胃引发的肿瘤被视为胃癌。然而，引发于胃的最上层（2厘米或约1英寸），并越过食道和胃之间区域的肿瘤，被视为食道癌。阅读NCCN患者指南：食道癌，了解相关癌症的治疗方案。

3.诊疗计划
病史和体检
询问病史和体格检查是针对疑似胃癌首次检验（“检查”）的两个首要步骤。

您的病史包括您生活中的任何健康情况以及您服用过的所有药物，还包括可能与胃癌相关的症状。病史可以帮助医生了解您的身体情况是否可以接受手术和化疗。

基因风险评估
有些人患胃癌的风险要比其他人更高。任何增加胃癌患病率的因素都称为风险因素。风险因素可能是人们从事的活动、环境中的事物或个人特质。病史有助于您的医生评估胃癌是否由父母遗传给孩子的基因异变所引起。这称为基因风险评估。

作为基因风险评估的一部分，医生会询问您血亲的病史。了解您的家庭成员患过哪些疾病及其确诊患病年龄这一点至关重要。医生可能会询问您的孩子和孙子孙女、兄弟姐妹、父母及父母的兄弟姐妹以及祖父母的健康状况。

即便家属中可能没有人患过胃癌或相关癌症，您仍可能患有增加胃癌患病率的遗传综合征。综合征是一组共同出现的症状或体征，表明患有某种疾病或存在患病风险。以下是与胃癌最为紧密相关的遗传综合征。
►遗传性弥漫性胃癌（HDGC）
►林奇综合征
►幼年性息肉病综合征
►黑斑息肉综合征
►经典型或衰减型家族性腺瘤性息肉病（FAP/aFAP）

如果医生认为您患有遗传性胃癌，您应该被转诊给遗传咨询师。遗传咨询师可以和您讨论关于胃癌相关综合征的检验。您必须提供血液样本，方可进行检验。使用该样本，病理学医师可以检验您的基因是否存在引发相关综合征的异变。

以下所列遗传综合征也可能与加剧胃癌患病率的风险有关。然而，研究并不支持对这些综合征患者进行胃癌检测。
►共济失调毛细血管扩张症
►布卢姆综合征
►遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征
►李-佛美尼症候群
►着色性干皮症
►多发性错构瘤综合征

血常规检查
下面介绍大多数癌症检查所涵盖的常见血液检查。

全血细胞计数 (CBC)
CBC 提供关于血液成分的重要信息。比如白细胞、红细胞和血小板的数量。由于癌症已经扩散到骨骼、癌症引发出血，或因为其它健康问题，血细胞计数可能偏低。

综合化学检查
血液中的化学物质来自肝脏、骨骼和其它器官。综合化学检查评估您血液中的化学物质是否过低或过高。癌症扩散或其它疾病均会引发化学物质异常水平。

影像学检查
影像学检查用来查看体内状况。照片可以显示肿瘤大小、形状和位置。还能显示癌症是否扩散至胃的外部。不同类型的影像学检查用来检查胃癌、规划治疗以及查看疗效。

计算机断层扫描（CT）
CT是利用X光来拍摄体内照片的常见影像学检查。作为胃癌检查的一部分，应进行胸部、腹部和骨盆的CT扫描。

应使用造影剂来让照片更为清晰。造影剂将被注入您的静脉，并与饮用液体混合。它有可能会引起皮肤泛红或荨麻疹，但很少发生严重的过敏反应。如果您曾对造影剂有过不良反应，请告知医生或技术人员。

PET/CT扫描
有时，会结合使用CT与另一种称为正电子发射计算机断层显像（PET）的影像学检查。结合使用时，称为PET/CT扫描。PET扫描能识别出人体中与正常细胞相比具有更高频率的区域。

上消化道内镜检查
上消化道内镜检查（也称为食道、胃、十二指肠镜检查[EGD]）可让医生清楚看到食道和胃的内部状况。使用一种称为内窥镜的细长器械。内窥镜的顶端配有光源照明和镜头。内窥镜被引导进入喉咙，再进入食道和胃。请参见图 3。

医生会记录肿瘤在胃或食道内的位置。如果肿瘤靠近食道，还会记录离食管胃交界的距离。

医生可能还会对肿瘤采样。这称为活检。而且还会收集患癌高风险和可能患癌的组织样本。活检样本将被送到病理学医师处进行化验。内窥镜检查后，可能会出现肿胀，声音嘶哑等症状。

超声内镜
超声内镜使用影像学和内窥镜，检查肿瘤在胃壁的生长深度。还能检测出淋巴结和其它邻近器官的患癌征兆。

如果医生怀疑癌症并没有发展扩大（患病早期），或要确定癌症是早期还是局部晚期，便最有可能进行超声内镜检查。

如果癌症已经扩散，可使用内窥镜做细针穿刺活检（FNA）（活检类型之一）。一根针穿过胃壁或食道，插入附近的组织来获取样本，也可从胃旁边的淋巴结或器官（比如肝脏）采样。

内镜下切除术
相较于诊断器械，内镜下切除术常用于治疗尚未深入胃壁的肿瘤。医生可以通过内窥镜插入器械来切除肿瘤和高风险组织。内镜下切除术在早期胃癌的分期中发挥非常重要的作用。

腹腔镜与细胞学检查
该检查是一种外科手术，医生可以借此检查腹内疾病。腹腔镜检查可发现腹部（腹膜）或肝脏的组织内层远处转移。以下情况下，医生会考虑腹腔镜检查：
►胃癌已扩散到胃壁第一层以外，尚未大范围扩散，以及
►可以通过放化疗或手术治疗。

腹腔镜检查采用全身麻醉。使用称为腹腔镜的器械，很像内窥镜。腹腔镜的管状部分通过腹部的一个小切口插入。医生将查看癌症征兆，并获取液体进行癌症检查（腹腔冲洗）。

活检转移
如果癌症已从胃部大范围扩散，可能需要对远处的部位进行活检来确认患癌位置。活检的类型取决于疑似转移的位置和其它因素。

生物标志物检测
NCCN专家推荐的另一种检测胃癌的方法是生物标志物检测。生物标志物是因患有癌症而在体内产生的一些物质，比如分子或蛋白质。生物标志物也可以是一种过程，比如使DNA具备独一无二特性的自有“运作”方式。接下来将介绍用于胃癌治疗的最重要的生物标志物。

HER2
人表皮生长因子受体2 (HER2)是一种存在于所有细胞表面的蛋白。一些癌细胞会产生过多HER2，这可能导致癌症比正常情况下发展和扩散得更快。医学术语是 HER2阳性或HER2过表达。

如果您的肿瘤产生了过多HER2，则可能需要接受名为曲妥单抗（赫赛汀®）的靶向治疗药物。

PD-L1
免疫系统中有重要的白细胞—T细胞。T细胞的主要功能是攻击体内的有害体，如细菌、病毒和癌细胞。它们借助其表面称为PD-1蛋白质的帮助。

癌细胞表面的蛋白质则与此不同，称为PD-L1。当PD-1受体与PD-L1相遇时，称为免疫检查点。它会“告知”T细胞不要攻击癌细胞。免疫检查点抑制剂阻止这两种蛋白质相遇。即意味着T细胞将发挥作用，攻击癌细胞。

如果您的肿瘤或免疫细胞具有PD-L1生物标志物，您可能需要使用称为派姆单抗（可瑞达®）的免疫检查点抑制剂进行治疗。

高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）
有些人存在基因缺陷，使其无法修复受损的DNA。在正常细胞中，错配修复（MMR）过程可修复DNA分裂及其进行复制时发生的错误。细胞的MMR系统不能正常工作时，会积攒错误，导致DNA变得不稳定。这称为微卫星不稳定（MSI）。

有两种实验室检查来检测这种不稳定性。根据所使用的方法，结果将是MSI-H（高度微卫星不稳定性）或dMMR（错配修复缺陷）。两种结果意义相同。

如果肿瘤属于MSI-H或dMMR，您可能需要使用称为派姆单抗（可瑞达®）的免疫检查点抑制剂进行治疗。

后续步骤
医生将使用上述所有检测结果来确定癌症的临床（术前）阶段。下一章会介绍胃癌分期。

胃癌患者可以根据癌症的扩散程度分为三类。每一类的治疗目标和方案也有所差异。
►胃癌早期。胃癌早期是指癌细胞尚未发展到胃壁的第一层外。
►局部胃癌。癌症已侵入胃壁的第二层或扩散到胃旁的淋巴结，尚未大范围扩散。
►转移性胃癌。癌症已扩散到距离胃部较远的淋巴结和器官。一般无法治愈。转移性胃癌的主要治疗目标是帮助患者尽可能正常、舒适地生活，并延长寿命。

4.治疗前的其它护理
营养评估
您应该在开始治疗前，咨询营养师。营养师会评估癌症对您造成的营养影响。胃癌会让您食欲不振。可能吃了一点，就会产生饱腹感。这些变化可能会使您的体重急速下降。

在开始治疗之前，获取充足且持续的营养，这一点至关重要。如果您因为营养不良而导致体质虚弱，可能会给手术和其它癌症治疗带来风险。可能会建议您通过饲管进食。

戒烟
戒烟也很重要。吸烟会妨碍癌症治疗的效果。吸烟还会大幅增加术后副作用的可能性。

尼古丁上瘾很难戒掉。患有胃癌的压力可能会使戒烟更加困难。如果您吸烟，请向您的医生咨询有助于戒烟的药物。

5.小结
●胃壁由四层构成。癌症从最内层开始，发展至胃壁。
●大多数胃癌始于在胃壁内侧排列并产生粘液的细胞。这种胃癌称为腺癌。
●由于癌细胞不会像正常细胞一样生长和死亡，所以会形成肿瘤。
●癌细胞可以通过淋巴间隙和血管扩散到人体其它部位。
●在开始治疗之前，获取充分的营养至关重要。
●如果您是吸烟者，为了获得最佳疗效，戒烟十分关键。

癌症分期是对癌症发展和扩散程度的评估。评估基于检查结果。医生根据癌症分期规划其它检查和治疗。本章将阐述胃癌分期系统。

1.关于癌症分期
胃癌和其它癌症通常会有两次分期，一次是初步分期，另一次是根据胃切除术后所获取的信息进行分期。

临床（术前）分期
临床（术前）分期是基于您胃癌诊断的初步检查结果。临床阶段提供了癌症扩散程度的“最佳猜测”。因为需要进行手术才能确切了解体内癌症的发展程度，所以只是最佳猜测。

病理（术后）分期
病理（术后）分期是根据进行切除胃和附近淋巴结的手术后获得的更确切信息，对癌症发展程度进行评估。病理分期能够更准确地反映癌症扩散程度，因此至关重要。病理（术后）分期还用于确定术后治疗方案。

2.TNM系统
American Joint Committee on Cancer(AJCC)系统用于对胃癌进行分期。在AJCC系统中，字母 T、N 和 M 分别描述癌症发展的不同位置。医生会对每个字母进行分级。这些等级将组合在一起，针对癌症进行分期。癌症分期用来确定您的预后，并决定采用何种治疗方案。预后是对疾病形式和结果的预测。

T=肿瘤
胃癌沿胃壁发展，并深入到邻近组织。T等级描述肿瘤距胃壁发展的距离。胃癌的T等级包括：
►Tis 表示在胃的最内层（上皮细胞）形成了变异细胞。
►T1a 肿瘤已侵入胃壁的第一层（粘膜）。
►T1b 肿瘤已侵入胃壁的第二层（粘膜下层）。
►T2 肿瘤已侵入胃壁的第三层（固有肌层）。
►T3 肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。
►T4a 肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。
►T4b 肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近区域，如隔膜、肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺、肾脏、结肠、小肠和腹壁。

N=淋巴结
淋巴液从胃组织排入到间隙，将淋巴液输送至血液。淋巴液流动时，流经称为淋巴结的小体。淋巴结清除淋巴液中的病菌。淋巴结和淋巴管遍布全身。N类代表含有胃部癌细胞的淋巴结数量。
►NX: 区域淋巴结无法评估。
►N0：区域淋巴结无转移。
►N1：1或2个区域淋巴结有转移。
►N2：3-6个区域淋巴结有转移。
►N3a：7-15个区域淋巴结有转移。
►N3b：16 或 16个以上区域淋巴结有转移。

M=转移
M类代表是否转移到与胃没有直接接触的部位。包括远处淋巴结。
►M0：无远处转移。
►M1：有远处转移，如肝或肺。

3.胃癌分期
下面介绍胃癌病理（术后）分期。与每个分期相对应的TNM等级在分期描述后的括号中提供。

0期
变异细胞已开始在胃的最内层（上皮细胞）生长。需对其进行治疗，否则可能发展成侵入性胃癌。此分期的其它名称还包括原位癌和高级别异型增生。（Tis.N0.M0）

IA期
已形成肿瘤，并侵入到胃壁第一或第二层。区域淋巴结无转移。（T1,N0,M0）

IB期
这一分期可能涉及两种情况：
►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层，1或2个区域淋巴结有转移。（T1,N1,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的第三层。区域淋巴结无转移。（T2,N0,M0）

IIA期
这一分期可能涉及三种情况：
►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层，3-6个区域淋巴结有转移。（T1,N2,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的第三层，1或2个区域淋巴结有转移。（T2,N1,M0）
►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。区域淋巴结无转移。（T3,N0,M0）

IIB期
这一分期可能涉及四种情况：
►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层。7-15个区域淋巴结有转移。（T1,N3a,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的第三层，3-6个区域淋巴结有转移。（T2,N2,M0）
►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织，1或2个区域淋巴结有转移。（T3,N1,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。区域淋巴结无转移。（T4a,N0,M0）

IIIA期
这一分期可能涉及四种情况：
►肿瘤已侵入胃壁的第三层。7-15个区域淋巴结有转移。（T2,N3a,M0）
►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。3-6个区域淋巴结有转移。（T3,N2,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。1-6个区域淋巴结有转移。（T4a,N1或 N2,M0）
►肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近部位。区域淋巴结无转移。（T4b,N0,M0）

IIIB期
这一分期可能涉及五种情况：
►肿瘤已侵入到胃壁第一或第二层。16或16个以上区域淋巴结有转移。（T1,N3b,M0）
►癌症已侵入胃壁的第三层。16 或16个以上区域淋巴结有转移。（T2,N3b,M0）
►癌症已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。7-15个区域淋巴结有转移。（T3,N3b,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。7-15个区域淋巴结有转移。（T4a,N3a,M0）
►肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近部位。1-6个区域淋巴结有转移。（T4b,N1 或 N2,M0）

IIIC期
这一分期可能涉及三种情况：
►肿瘤已侵入胃壁第三层和外层之间的结缔组织。16或16个以上区域淋巴结有转移。（T3,N3b,M0）
►肿瘤已侵入胃壁的最外层（浆膜）。16或16个以上区域淋巴结有转移。（T4a,N3b,M0）
►肿瘤已通过胃壁发展至体内邻近部位。已至少有7个甚至超过16个区域淋巴结有转移。（T4b,N3a 或 N3b,M0）

IV期
癌症已大范围扩散（转移）。肿瘤大小任意，淋巴结转移数量任意。（任何T,任何N,M1）

4.小结
●胃癌可分为多个阶段，以帮助进行治疗规划。
●医生使用肿瘤、淋巴结、转移 (TNM) 系统对体内胃癌的程度范围进行评级。
●胃癌的临床分期以术前检查结果为依据。临床分期仅能提供对癌症扩散程度的“最佳猜测”，因为需要进行手术才能确切了解体内癌症的发展程度。
●胃癌的病理分期则是以手术结果为依据。病理分期能够更准确地反映癌症扩散程度，因此至关重要。

本章将简述胃癌的主要治疗类型。了解治疗方法有助于您理解自己的治疗方案。治疗胃癌的方法不止一种。治疗方案因人而异，并非所有患者都要接受本章所介绍的每种治疗。

1.内窥镜治疗
内镜下切除术适用于切除尚未发展至胃壁第一层的早期胃癌。本治疗方案使用通过内窥镜插入的器械切除小肿瘤。请参见图5。

切除或移除小的胃部肿瘤有两种方法。两种方法都是首先向肿瘤下注入液体。液体起垫撑作用，将肿瘤抬高。然后使用以下任一方法切除肿瘤。
►内镜下粘膜切除术 (EMR)。使用称为勒除器的套圈状器械移除癌细胞。对于切除尚未生长到食道壁深层的肿瘤，这种方法最佳。
►内镜粘膜下剥离术 (ESD)。医生用刀分离肿瘤下的健康组织。这种方法能够一次性完全切除整个肿瘤，有利于避免复发。最适合切除生长到胃壁深处的肿瘤。

2.手术
手术是治疗许多胃癌的方案之一。胃癌手术的宗旨是切除整块肿瘤及其周围看似正常的一些组织。看似正常的组织称为手术切缘。

胃切除术
用于治疗胃癌的手术称为胃切除术。胃切除术会根据癌症程度切除部分或整个胃。
►全胃切除术会切除整个胃。请参见图6。
►胃大部切除术（也称为胃部分切除术）会切除部分胃。
►远端胃切除术是指下端胃次全切除术。
►近端胃切除术是指上端胃次全切除术。

开腹手术
大多数胃切除术采用“开腹”技术。在这种常见的方法中，外科医生会在腹部开一个大的刀口，并“打开”，以便接触并取出胃。然后通过手术将食道与小肠连接起来。在胃大部或远端切除术中，残余的胃与小肠或食道相连。

腹腔镜胃切除术
还有一种微创胃切除术，称为腹腔镜胃切除术。腹腔镜胃切除术会开几个小刀口，而不是在腹部开个大刀口。在医用显示器的帮助下，将小器械插入刀口以切除癌组织。

腹腔镜胃切除术适用于部分而非所有胃癌。您应该和外科医生讨论您的癌症是否适合采用腹腔镜胃切除术。

淋巴结清扫术
进行胃切除术时，胃附近的一些淋巴结也会被切除，并进行癌症检测。这称为淋巴结清扫术。

适用于胃癌的淋巴结清扫术主要有三种。因切除的淋巴结数量而异。
►D0切除表示未切除胃附近的淋巴结。
►D1切除表示切除靠近胃的淋巴结。
►D2切除表示切除靠近胃的淋巴结，以及邻近动脉和脾脏的淋巴结。

NCCN专家建议进行胃切除术时，应切除15枚或更多淋巴结。

3.放射疗法
放射疗法使用高能射线治疗癌症。射线杀死癌细胞或阻止产生新的癌细胞。外照射治疗 (EBRT) 是治疗胃癌最常见的一种放射疗法。这种方法使用大型器械从体外放射。射线穿过皮肤和其它组织到达肿瘤。请参见图7。

采用放射疗法治疗胃癌的疗程为每天一次，持续4-6周。通常需要一系列治疗才可让健康细胞在治疗期间得以痊愈。放射疗法通常与化疗相结合，持续时间相同。

仿真阶段
首先，您将经历称为仿真的规划阶段。您躺到治疗位置，接受CT扫描。将使用CT扫描图像来制定放射计划。计划将阐述适用于您的最佳放射剂量，以及所需的次数。

接受放射治疗
放射期间，您躺在与仿真期间相同的位置。可能会使用设备防止您移动，以便放射线对准肿瘤。您将会独自留在放射室，技术人员在隔壁房间操作机器。技术人员会始终留意着您，您可以随时与其进行沟通交流。

放射治疗的副作用
暴露在射线下的皮肤在视觉和感受方面如同晒伤一般。皮肤会变红，可能会变得干燥、疼痛，触摸时会有痛感。

胃肿瘤的放射治疗也可能引发恶心、呕吐和腹泻等症状。其他反应可能还包括治疗区域疼痛、睡眠后仍极度疲劳（疲劳），以及食欲不振。

向您的治疗团队咨询完整的常见及罕见副作用。如果副作用让您有所困扰，可能会有帮助您缓解副作用的方法。

4.化学疗法
化学疗法（简称为“化疗”）是用药物杀死癌细胞。治疗胃癌的大多数化疗用药是液体，缓慢注入静脉。药物在血液中循环流动，治疗全身癌症。“全身性” 是指影响全身的癌症治疗。

有时，仅使用一种药物。有时，使用超过一种药物，因为药物疗效不同。联合方案是使用两种或两种以上的化疗药物。

化疗按疗程进行，治疗日休息日交叉。这样能让身体充分恢复，然后再接受下一个疗程的治疗。疗程长短因所用的药物而异。

化疗的副作用
化疗的副作用因人而异，取决于药物类型、剂量以及治疗时间。常见的副作用包括饱腹感、恶心、呕吐、腹泻、脱发和口腔溃疡。指甲色泽、硬度、干燥度、光滑度也会有所变化。

有些化疗药物会有损感觉神经。这称为感觉神经病变。症状包括手指和脚趾麻木、刺痛和疼痛。可能会对寒冷和轻微触痛更加敏感。请与您的医生沟通，以便预防或减轻感觉神经病变的症状。

向您的治疗团队咨询完整的常见及罕见副作用。如果副作用让您有所困扰，可能会有帮助您缓解副作用的方法。

5.靶向疗法
靶向疗法是一种针对并攻击特定类型癌细胞的癌症治疗方案。靶向疗法对正常细胞的伤害要比化疗小，因此副作用往往较轻。

靶向疗法通常适用于特定基因突变人群。如果您并没有发生药物所针对的突变，治疗对您可能并没有帮助。如，曲妥单抗（赫赛汀®）针对的是产生过多HER2蛋白的胃肿瘤。其医学术语为HER2过表达。

目前U.S. Food & Drug Administration (FDA) 批准用于胃癌的三种靶向疗法是：
►曲妥单抗（赫赛汀®）
►雷莫司单抗（雷莫芦单抗®）
►派姆单抗（可瑞达®）

指南1列出了每种药物的治疗对象。

我是否符合靶向疗法的条件？
您的癌症发生了某种药物所针对的突变，并不意味着您可以（或应该）使用其进行治疗。在胃癌治疗中，NCCN专家建议将靶向疗法用于以下患者：
►局部胃癌，且无法通过手术切除，或
►治疗后复发的胃癌（复发性癌症），或
►转移性胃癌，如果患者能进行大多数日常活动。

6.临床试验
新检查和治疗方法只有在经确认为安全且有效的情况下，才会对外公开。首先要采用FDA和其它监管机构所规定的方式进行研究。

临床试验用于研究检查和治疗方法的安全性和有效性。在胃癌等疾病的所有分期均会进行。一旦确定安全和有效，即可将其用作未来的治疗标准。

正是通过临床试验，本手册中的检查和治疗方法，现在得以广泛应用在胃癌患者治疗当中。所有新药物要经临床试验测试，方可批准普遍使用。大多数患者将首先接受标准治疗。标准治疗失败或您无法承受治疗时，则提供临床试验。

参与临床试验既有利也有弊。您需要权衡潜在的利弊，做出最佳决策。要参与临床试验，须满足研究相关的必要条件。临床试验中的患者通常在癌症和总体健康状况方面有相似性。这是为了确保任何进展均可归因于治疗，而与患者的个体差异无关。参与临床试验，还须阅读并签署一份称为知情同意书的文件。同意书中将详细说明该项研究，包括可能的风险和益处。

请向治疗团队咨询是否有开放性临床试验可以参与。您接受治疗的医院或附近其它医疗中心可能提供临床试验。您还可以通过做出治疗决定一章中所列网站查看临床试验。

7.小结
●内镜下切除术使用小器械切除早期肿瘤，小器械在引导下经喉咙进入胃。
●胃切除术通过腹部区域的刀口，切除部分或全胃以及附近的淋巴结。该手术可通过一个大刀口（开腹）或一些小刀口（微创）进行。
●放射疗法使用高能射线杀死癌细胞或阻止产生新的癌细胞。
●由于化疗能够阻止癌细胞的完整生命周期，因此癌细胞数量不会增多。
●靶向疗法是一种针对并攻击特定类型癌细胞的癌症治疗方案。通常适用于特定基因突变人群。
●临床试验让人们能够体验通常无法接受到的新检查和治疗方法。这些新检查和治疗方法可能会适时获得FDA批准。

本章就胃癌患者适用的治疗方案给予指导。治疗方案根据癌症程度分组。该信息摘自NCCN专家为胃癌医生编写的治疗指南。您的医生可能会根据您的健康及个人意愿，建议采用此处所列方案之外的其它治疗。
1.胃癌早期
使用大写字母T和数字1-4（有时为字母）结合，来描述肿瘤在胃壁上的生长程度。数字越大，表示肿瘤在胃壁上生长越深。这称为肿瘤期。肿瘤期并不等同于整个肿瘤分期，但它在决定整个肿瘤分期中起着至关重要的作用。

早期胃癌肿瘤分期为：
►Tis肿瘤。也称为原位癌，Tis是指在胃的最内层（上皮细胞）迅速生长的异常细胞。需对其进行治疗，否则可能发展成侵入性胃癌。
►T1a肿瘤。这些早期肿瘤已侵入胃壁的第一层（粘膜）。

依据下列因素，确定早期胃癌治疗方案：
►患者健康状况是否允许进行手术，以及
►接受手术的个人意愿。

参见指南2，了解早期胃癌治疗方案。内镜下切除术是适用于Tis和T1a 肿瘤的治疗方案。如果您能够且愿意进行手术，胃切除术与淋巴结清扫术也是一种选择。

内镜下切除术或手术之后，是否还需要进行其它治疗？
可能。下面提供早期胃癌初步治疗后的推断/预期。

内镜下切除术后
内镜下切除术后，可能无需进行其它治疗。通常在下列情况下，视内镜下切除术成功：
►肿瘤直径等于或小于2厘米
►癌细胞在显微镜下观察与正常细胞相似（分化良好或中等分化良好）
►肿瘤未侵入胃壁的第二层
►肿瘤外的血管或淋巴间隙内没有癌细胞（称为淋巴血管浸润）
►切除组织周围（手术边缘）没有癌细胞。

内镜下切除术成功后，可开始监测癌症复发的可能性。

根据内镜下切除术的结果，如果发现患癌的风险更高，可能需要接受手术（胃切除）和淋巴结切除。

术后
手术结果用来决定是否需要更多治疗。如果您的外科医生能够消除所有癌症，且在切除肿瘤周围的组织中未发现癌细胞，则无需进行其它治疗。后续步骤便是开始随访治疗，并监测癌症复发的可能性。

随访治疗
如果治疗后并无癌症迹象，则开始随访治疗，并监测癌症复发的可能性。应接受的随访治疗取决于您先前采用的是内镜下切除术还是手术。请参见指南3。

2.局部胃癌
胃肿瘤生长到胃壁第一层（粘膜）外，称为局部癌症。癌症转移到附近淋巴结区域，尚未转移到远处。

手术可能是这种癌症的一种治疗方案。医生会检查您的肺、心脏和营养摄入，评估您是否能够接受手术。

您的健康状况允许进行大手术
如果您的健康状况允许，是否进行手术还要取决于癌症的位置和发展程度。

存在切除肿瘤的可能性
如果您的健康状况允许进行大手术，您的医生也认为通过手术能够切除癌症，您的治疗方案将取决于临床（术前）分期。

如果发现肿瘤已侵入胃壁第二层（称为粘膜下层），则属于TNM分期系统中的T1b肿瘤。手术是治疗T1b肿瘤的主要方法。

如果肿瘤已生长到胃壁第二层外，则属于 T2、T3 或T4肿瘤。治疗这种肿瘤的方法不止一种：
►仅手术
►手术和化疗。在手术前和后进行化疗。这称为围手术期化疗。NCCN专家倾向于采用这种治疗方案。指南4提供了对围手术期化疗的建议化疗方案。
►化疗和放疗（放化疗），然后手术。这称为术前放化疗。指南5提供了对术前放化疗的建议化疗方案。

如果您进行了围手术期化疗或术前放疗，应对胸部、腹部和骨盆进行CT扫描，检查肿瘤是否收缩至可以通过手术切除的程度。会将造影剂注入您的静脉并作为液体供您饮用。

如果肿瘤收缩充分，可获批准进行手术。手术是NCCN专家的首选治疗方案，其它方案则是开始支持疗法。

如果肿瘤收缩不充分，或如果癌症已扩散至胃远处区域（转移），则支持疗法是一种方案。下一节“转移性胃癌”将介绍支持疗法。

肿瘤无法通过手术切除
如果您的健康状况允许进行大手术，但医生认为手术会失败，则您还可以选择其它治疗方案：
►通过放化疗，尝试治疗癌症。这称为根治性放化疗。指南6提供了对根治性放化疗的建议化疗方案。
►全身性治疗。请参见下一节“转移性胃癌”中指南11和12，了解建议的全身性治疗方案。

您的健康状况不允许进行（或您不希望进行）大手术
如果您未能获准进行（或您本人拒绝进行）手术，癌症会被视为转移性疾病。参见下一节“转移性癌症”，了解详细信息。

首先进行手术治疗
手术结果用来决定是否需要更多治疗。手术结果可能包括：
►手术切缘没有癌细胞，或
►手术切缘有癌细胞，或
►并未切除医生在胃里或胃附近可观察到的所有癌细胞，或
►癌症已扩散至远处（转移）。

下面将详细介绍这四种可能的手术结果。

手术切缘没有癌细胞
当手术切缘没有癌细胞时，还要根据病理（术后）分期来选择治疗方案。如果肿瘤很小（Tis 或T1），则无需进行其它治疗。后续步骤便是开始随访治疗。

T2肿瘤已侵入胃壁的第三层。术后是否需要其它治疗取决于癌症复发的可能性。下列情况下，癌症很可能复发：
►显微镜下观察，癌细胞明显不同于正常细胞，或
►癌症已扩散至淋巴间隙或神经，
►您未超过50岁，或
►未切除D2淋巴结。

如果您癌症复发的风险极高，则建议治疗。建议的治疗方案是化疗，然后放化疗，然后进行更多化疗（全部基于氟嘧啶）。

即使手术切缘没有癌细胞，对于特定胃癌也始终建议进行治疗。包括T3或T4肿瘤，无论任何淋巴结是否有转移。如果一个或多个淋巴结有转移（无论肿瘤分期如何），都建议治疗。上述两种情形的治疗取决于您在手术中是否切除了大量淋巴结（称为D2淋巴结清扫）。D2淋巴结包括邻近动脉和脾脏的淋巴结。

如果您进行了D2淋巴结清扫，建议术后进行化疗。NCCN专家建议的化疗方案包括卡培他滨（希罗达®）和奥沙利铂（乐沙定®）。

如果手术中未进行 D2 淋巴结清扫，则建议进行以氟嘧啶为基础的放化疗。放化疗前和后均予以氟尿嘧啶或卡培他滨化疗。

指南7阐述了手术切缘没有癌细胞时的上述术后治疗方案。

手术切缘有癌细胞
如果手术切缘有癌细胞，建议进行以氟嘧啶为基础的放化疗。放化疗可治疗体内残余癌症。

并未切除所有发现的癌症
如果医生未能清除胃中或胃附近的所有癌细胞，您有两种选择：
►以氟嘧啶为基础的放化疗，或
►支持疗法。

胃癌已扩散至远处
如果癌症已发生转移，建议采用支持疗法。下一节 “转移性胃癌”将介绍支持疗法。

如果术前进行化疗或放化疗
如果术前进行化疗或放化疗，手术结果用来决定是否需要更多治疗。手术结果可能包括：
►手术切缘没有癌细胞，或
►手术切缘有癌细胞，或
►并未切除医生在胃里或胃附近可观察到的所有癌细胞，或
►癌症已扩散至远处（转移）。

请参见指南8，了解基于手术结果的治疗方案。

治疗结束后
指南9介绍了胃癌治疗后的建议随访治疗。治疗后再无癌症迹象时，便可开始随访治疗。

应定期更新您的病史和体检记录。仅在必要时进行血液检查、CT扫描和上消化道内镜检查。

手术可能使您营养不足。应进行维生素 B12、铁和其它含量检查。根据需要，接受治疗。

癌症复发
随访治疗期间，可能会再次检查出癌症。这称为复发。如果癌症复发位置接近胃（原先的胃，如果做了全胃切除术）的位置，这称为局部复发。如果癌症复发，并扩散至远离胃的区域，则属于转移性疾病。

局部复发
治疗局部复发很大程度上取决于以下两项：
►患者健康状况是否允许进行大手术，以及
►医生认为通过手术是否能成功治疗癌症。

因此，如果您能够且愿意进行手术，手术可能是一种选择。如果您不适合手术，则可以选择支持疗法。下一节“转移性胃癌”将介绍支持疗法。

3.转移性胃癌
如果癌症扩散至远离胃的区域，称为转移性癌症。转移性胃癌通常无法治愈。治疗转移性疾病的方案取决于您的体能状况，也就是您进行日常任务和活动的能力。医生将使用以下任一评分系统评估您的体能状况。

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
►0分表示活动能力完全正常。
►1分表示能够自理，但不能从事较重的体力活动。
►2分表示能够生活自理，日间大多数时间可以起床活动，但已丧失工作能力。
►3分表示生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
►4分表示完全残疾。

Karnofsky 功能状态评分 (KPS)
►0-49分表示生活无法自理。
►50-79分表示没有工作能力，偶尔需要别人帮助。
►80-100分表示能进行正常的工作和活动。

指南10提供了治疗转移性和其它晚期癌症的方案。治疗方案因个人体能状况而异。体能状况良好的人通常有更多的治疗选择。因为他们能够更好地承受残酷的癌症治疗。

体能状况不佳
如果您ECOG评分为3或4，或KPS评分为0-59，则被视为体能状况不佳者。这意味着化疗对您来说过于残酷。如果您无法接受其它治疗，支持疗法则是治疗转移性疾病的最佳方法。请参见第42页以了解有关支持疗法的更多信息。

体能状况良好
如果您ECOG评分为0、1或2，或KPS评分为60-100，则被视为体能状况良好。这意味着您不止有一种癌症治疗方案。

初步阶段
如果您还没有进行以下肿瘤标志物检测，请先进行检测。检测这些标志物将用来确定您可以使用的全身性治疗。
►HER2
► PD-L1
►微卫星不稳定性（MSI）或错配修复缺陷（dMMR）

体能状况良好者的治疗方案包括：
►放化疗
►全身性治疗
►支持疗法

下面将详细介绍每一种方案。

放化疗
对于无法通过手术切除癌症，且尚未接受放化疗的人来说，可选择放化疗。NCCN专家建议与放疗配合使用以下化疗方案。
►氟尿嘧啶和奥沙利铂
►氟尿嘧啶和顺铂
►氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和紫杉醇

全身性治疗
医生在谈及全身癌症治疗时，会使用术语“全身性”。化疗是最广为人知的全身性治疗。NCCN专家建议采用指南11中列出的方案之一开始全身性治疗。这些“一线”方案应首先用于晚期癌症，因为它们有最佳的疗效。

靶向疗法是一种较新的全身性治疗。曲妥单抗（赫赛汀®）是用于治疗晚期胃癌的靶向疗法。如果癌症有过多HER2受体，则应该优先考虑将其纳入全身性治疗方案中，但如果方案包括表阿霉素（表柔比星®），就不应包括在内。

医生将根据您的健康状况以及治疗副作用，选择一种全身性治疗方案。含两种药物的治疗方案比三种药物治疗方案的副作用要轻。如果您在使用氟尿嘧啶 (5-FU)，则可添加亚叶酸钙缓解化疗的副作用。无论接受哪种治疗方案，都应定期评估其副作用。

指南12列出了针对一线治疗方案对癌症无效情况下的治疗方案。最适合您的方案取决于您之前的治疗和体能状况。

在精准规划的临床试验中，指南11和12中列出的“推荐”治疗方案经证明要比其他治疗能够更好地控制癌症发展。

支持疗法
体能状况良好者还可以选择支持疗法，可与上述任一治疗方案搭配使用。第42页提供了关于支持治疗的更多信息。

支持疗法
支持治疗的目的是预防和减轻由癌症、其症状或治疗引起的不适。支持治疗还可延长寿命、改善饮食，让患者整体感觉良好。

非转移性癌症患者也可接受支持治疗。支持治疗的其它方面（如症状控制）对于胃癌任何分期的许多人都有效。下面介绍胃癌引起的主要症状。

出血
胃癌患者最常见的症状之一是出血。出血可能是由癌症本身引发，也可能是由其治疗引发。
►内窥镜治疗可用于止血。内窥镜治疗可能一开始能有效止血，但经常会复发。仍需进行更多研究，了解内窥镜治疗的效果。
►内窥镜检查无效或发生出血的情况下，可使用栓塞来闭塞或阻塞血管。
►一些研究支持使用外照射治疗 (EBRT) 止血。EBRT可阻止近期及持续失血。
►质子泵抑制剂可用来降低出血风险。然而，其效果尚不明确。仍需进行更多研究。

疼痛
胃癌或其治疗引起的疼痛可通过放疗、化疗、止痛药等方法加以控制。

恶心呕吐
可以服药或采用其他方法可有助于制止恶心呕吐。上述症状的治疗取决于其是否由阻塞肠道的肿瘤引起。阅读下一节“胃肠道阻塞”，了解详情。

胃肠道阻塞
癌症可能会阻止食物和液体通过胃和肠道。如果医生认为存在阻塞（梗阻），则需进行检查。内窥镜插入到喉咙和胃部，以便医生观察。还有一种方法是在拍摄X光片时吞服造影剂。X光片用来拍摄胃内实时影像。

治疗胃梗阻患者的主要宗旨是减少恶心呕吐，如果可能的话，允许患者能够重新从口腔进食。

可采用以下方法来缓解或绕过梗阻。
►内窥镜检查。此方法是在服用镇静剂条件下，置入薄金属支架。支架可以放置在食道和胃之间的开口，也可以放置在胃和小肠之间的开口。支架会在开口处膨胀，并留在体内，让食物通过。
►手术。胃空肠吻合旁路手术是将一根长管通过腹部插入小肠。这样，液体食物即可直接进入肠道。有些患者可能需要手术切除全部或部分胃。这称为胃切除术。
►外照射治疗 (EBRT)
►化学疗法

如果无法缓解或绕过梗阻，则主要目标便是使用胃造口术减轻梗阻症状。胃造口术是将一根管子通过腹部，直接插入胃。使用管子供给液体、液体食物和药物。还能将空气和液体排出胃。

4.小结
●内镜下切除术是适用于切除尚未发展至胃壁第一层的早期胃癌的一种治疗方案。
●如果您能够且愿意进行手术，胃切除术与淋巴结清扫术也是一种治疗早期胃癌的选择。
●胃肿瘤生长到胃壁第一层（粘膜）外，称为局部癌症。癌症转移到附近淋巴结区域，尚未转移到远处。
●手术可能是局部胃癌的一种治疗方案。如果您的健康状况允许，是否进行手术还要取决于癌症的位置和发展程度。
●如果癌症扩散至远离胃的区域，称为转移性癌症。转移性胃癌通常无法治愈。
●治疗转移性胃癌的方案取决于您的体能状况，也就是您进行日常任务和活动的能力。