大医小癌——答疑回顾（二）

与癌共舞联合北京市三级医院专家团队共同发起“大医小癌”小癌种患者关爱行动，专家们定期在小癌种群内进行患友答疑。现收集整理了一些较为经典的案例供大家参考学习。

病例一

病人信息：

空白

基本情况：男性，52岁，170cm，73kg

家族遗传史：父亲患病

确诊：19.09.18 胆囊底部，腺癌，中分化，侵犯胆囊壁全层，可见神经侵犯，淋巴结转移

基因突变：TP53-V157F，TMB=6.9，MSS

治疗过程：19.09.18 胆囊切除术

19.10.08 经剖腹探查术、腹腔粘连松解术、肝 S4、S5 部分切除、腹腔淋巴结清扫

2019.12-2020.06 吉西他滨+替吉奥,6 期 12 次

2020.11-至今 卡培他滨+顺铂 3 次（第 2 次开始+卡瑞丽珠）

问题：

• 目前是否有其他治疗方案？或者是否有更优的治疗方案？
  
  

解答：

闫医生：

总体来说，我对胆囊的恶性肿瘤管理相对较少，治疗经验更多是根据指南和请教专家。该患者之前的治疗都蛮标准的，吉西他滨+替吉奥，再是卡培他滨+顺铂，现在出现新的问题。如果确定病灶是转移，身体状态良好，可以按二线治疗选择，比如选择 5-FU（5-氟尿嘧啶），也就是奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙。也可以考虑临床入组。Tmb 低，微卫星稳定，免疫抑制剂的疗效可能没那么好，但临床上，有些数据也不错，可以把化疗+免疫作为一线治疗后的选择。

病例二

病人信息：

珍

基本情况：男，63 岁，51kg

确诊：2011.07 鼻咽癌，T2N1MO 非角化未分化癌

2018.08 复发，T1N1MO(右侧送检可见鳞状细胞癌，巣片状癌浸润）

IHC：首诊：AE1/AE3(3+),CK18(2+),CK7(-),CK8(2+),TTF1(-),EBER(2+)

治疗过程：

2011.07 行根治性同步放化疗，（放疗+顺铂单药）1 次/周辅助热疗，评效 cr

2018 年复查，颈部淋巴结增大转移，ebv-dna 升高，考虑原位咽后复发考虑首治放疗剂量，评估没有二次放疗和手术的机会，推荐化疗和免疫

2019.05-2020.10 信迪力单抗，评效稳定

2020.11 左肺门肿大，伴随多发小淋巴结，判断免疫耐药进展治疗：白蛋白紫杉醇+卡铂，2 个疗程，左肺门缩小

2020年11 月 18 日肺部 CT（对比 07-20）：双肺新见多发小结节(转移待排)，左侧肺门影增大，3.76×2.53cm，可见团块影，左侧支气管受压变窄；

21 年 1 月肺部 CT：右肺中叶病灶较前增多，双肺下叶病灶较前吸收减少。左侧肺门增大， 中等密度影，增强后中等强化，2.5×1.0×2.0cm。

问题：

• 首诊时用顺铂，效果显著，没有耐药，复发时我想用 GP 方案，因鼻咽 GP 方案优于TP，但医生推荐白紫+卡铂，我想问既往用过顺铂，能再用顺铂吗？
• 迪利单药 18 个月后进展，换化疗方案 4 个疗程，再用替雷利珠，是否能逆转免疫耐药？后续是考虑免疫+化疗，还是免疫+抗血管生成药，怎么选择？
  
  

解答：

闫医生：

鼻咽癌患者，经历多线治疗，曾用过顺铂，疗效也非常显著。后续可以再用顺铂。顺铂跟卡铂，疗效相当，既往没有铂耐药情况，可以继续用。

咨询了肿瘤医院专家认为，如果免疫抑制剂 PD-L1 出现耐药，再用另外一种

PD-L1 抑制剂也会出现耐药，也没有前瞻性的临床数据，逆转的可能性也低，不太建议。第一次化疗用的是信迪利单抗+顺铂，还加了什么化疗药呢？治疗过程中有可能是对化疗耐药，但免疫治疗并没有耐药，这种情况可以再用。

珍：

化疗反应太大，复发时候用的信迪丽单抗

闫医生：

建议还是化疗联合免疫进行。毕竟鼻咽癌对放化疗敏感。后续治疗也建议以化疗为主体。看身体情况连铂或加免疫三联。

病例三

病人信息：

菩

基本情况：男，57 岁，72kg，172cm

家族遗传史：父亲患肺癌

确诊：2019.09 食道中下段鳞癌，TxN2Mx。左上牙龈鳞癌，TxNxMo。双原发

治疗过程：19.10.30 紫杉醇脂质体+奥沙利铂+卡培他宾+沙利度胺+卡瑞丽珠单抗，q2w

评效：2 周期后，颈部淋巴结 10 ㎜缩到 7 ㎜。纵隔 17 ㎜缩到 7 ㎜。

停药：卡瑞丽珠单抗过敏、发烧 41.3℃三天。停用

20.02.10 伊利替康+奥沙利铂+卡培他滨+恩度，q2w

评效：2 周期，颈部淋巴结增到 9 ㎜，食道增厚，纵隔增到 10 ㎜，新发 1 枚

停药：严重拉肚子，停药。

20.05.05 食道和牙龈放疗 30 次

评效：颈部淋巴结缩到 6.8 ㎜，纵膈未见淋巴结。食道较前未变化。

20.11.05-至今

复查：左牙龈区术后改变，局部软组织略厚强化；食管中段管壁不规则增厚， 较前明显，最厚处 1cm，局部纤维膜面毛糙。颈部多发淋巴结，部分略缩小，最大 0.7 ㎝。纵隔、贲门旁多发小淋巴结，同前。双肺多发结节，大者 0.4 ㎝。

治疗：雷替曲塞 d2+替吉奥 bid d1-8+恩度 d1-6+白紫 d1，q3w 评效：3 个周期，未评估。

问题：

• 现在化疗有点吃不消。想吃一两种口服药，定期检查行不？望给个方案。
  
  

解答：

闫医生：

双原发肿瘤，食管下段鳞癌，口腔鳞癌，治疗比较棘手，更多是依靠指南及医生的经验性考虑。开始的方案兼顾了两者，所用药物也多，估计不良反应也不小。后续经过了免疫抑制剂治疗，食道和牙龈的放疗，到去年 11 月份有一点点进展。牙龈软组织增厚，食道也较前增厚，现在又开始化疗。这个化疗方案也兼顾了食道跟口腔的鳞癌，副作用大一些， 可能吃不消。看体重还可以，就是不知道状态如何。身体状态的确影响后续的治疗选择。身体如果支持不住，药物耐受会变差，心理压力更大，化疗的效果也会受影响。

实在坚持不了，可以缓一缓。调整下方案。根据指南以及本院胸外科医生（食道鳞癌有不错的经验），替吉奥是可选择药物。如果替吉奥引起的手足综合征比较厉害，可以应用大剂量的维生素 B6 进行改善控制。同时联用安罗替尼（指南 2a 证据）。或者是同样多靶点的抗血管药物阿帕替尼（指南 2b 证据）。

如果患者有 her2 阳性突变，也可以采用替吉奥+曲妥珠单抗的方案。

如果身体状态特别差，就只能对症处理，进行最佳支持治疗了。就不太建议化疗，但可以尝试入组临床试验。

营养方面的意见是，如果没有一个好的营养，机体没有一定的蛋白质，药物的疗效也会受影响。不管是靶向、放化疗、免疫，都需要身体良好的状态。更好的身体机能，才能更好的帮助药物耐受及疗效体现。