NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (2)

NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (2)

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真性疤痕复发（顽固性疾病）的检查、治疗和辅助治疗（ME-11）

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脚注：

p.见前哨淋巴结活检原则（ME-F）。

pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。

ss.在原发肿瘤广泛切除部位的真性瘢痕复发（顽固性疾病）的定义：出现原位复发和/或垂直生长期病灶。

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局部卫星灶/移行复发患者的检查、初始治疗、疗效评估、后续治疗和辅助治疗

（ME-12）

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脚注：

j.见影像学检查的原则（ME-D）。

v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。

cc.如果无法耐受达拉菲尼/曲美替尼的毒性，可以考虑使用其它BRAF/MEK抑制剂组合。

ff.参见黑色素瘤的放疗原则（ME-H）。

hh.对于可切除的临床卫星灶/移行转移肿瘤，如果前哨淋巴结活检将可能改变治疗选择，考虑行前哨淋巴结活检（2B类证据）。见前哨淋巴结活检原则（ME-F）。关于伴微观卫星现象的患者，参见“ME-1”页中的脚注“g”。

ii.参见转移性或无法切除黑色素瘤的系统性治疗（ME-I）。

jj.对于先前接受过皮肤黑素瘤系统性治疗（作为积极治疗或辅助治疗）的患者，应根据对先前系统性治疗的反应来决策系统性治疗方案的选择。对于在先前治疗期间或者在先前治疗后短时间内出现黑色素瘤进展的患者，请考虑使用其它类别的药物。对于在先前系统性治疗中疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）并且没有残留毒性，但在停药后> 3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑采用同一药物或同一类药物进行辅助治疗。

kk.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。

ll.这些选项在优先选择顺序上已被分层为“首选方案”。

mm.这些选项在优先选择顺序上已被分层为“用于一些特定情况的方案”。

nn.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-D）。

oo.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。虽然两项试验主要针对III期淋巴结转移的患者，但NCCN专家组支持将抗PD-1辅助治疗的适应症扩展到存在临床或宏观卫星灶/移行转移的患者和存在显著复发风险的患者中。

pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。

tt.局部卫星灶/移行复发（非原位复发或垂直生长期），在原发灶瘢痕内部肿瘤浸润至含淋巴管的深部皮肤或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在生物学和预后上相似。

vv.使用大剂量伊匹单抗（10 mg/kg）辅助治疗与手术切除后的淋巴结转移患者的RFS和OS改善有关，但以高毒性为代价。但是，在辅助治疗的试验中，没有做过切除的移行患者，因此，在这种情况下使用伊匹单抗辅助治疗是基于外推。如果在这种情况下使用，基于无法切除的进展期疾病的证据外推使用3 mg/kg的剂量可能是合理的（该较低剂量是安全的）。

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淋巴结复发患者的检查和治疗（ME-13,14）

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脚注：

j.见影像学检查的原则（ME-D）。

v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。

x.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。

cc.如果无法耐受达拉菲尼/曲美替尼的毒性，可以考虑使用其它BRAF/MEK抑制剂组合。

dd.对于可广泛切除的淋巴结转移患者，如果在完全切除后有很高的复发风险，或者如果转移淋巴结的可切除性不确定，建议进行多学科肿瘤团队评估，以考虑是否接受新辅助系统性治疗（首选在临床试验背景中进行）。对于无法切除的淋巴结转移患者，考虑系统性治疗（ME-1中显示的选项）后切除，或按IV期肿瘤治疗（ME-15）。

ee.淋巴结区的辅助放疗与放疗野内淋巴结的复发率下降相关，但RFS和OS没有改善。必须权衡其获益与潜在毒性（如淋巴水肿[肢体]或口咽并发症）。在采用可用的系统性辅助治疗选项时，应考虑到这些潜在毒性的影响。

ff.参见黑色素瘤的放疗原则（ME-H）。

jj.对于先前接受过皮肤黑素瘤系统性治疗（作为积极治疗或辅助治疗）的患者，应根据对先前系统性治疗的反应来决策系统性治疗方案的选择。对于在先前治疗期间或者在先前治疗后短时间内出现黑色素瘤进展的患者，请考虑使用其它类别的药物。对于在先前系统性治疗中疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）并且没有残留毒性，但在停药后> 3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑采用同一药物或同一类药物进行辅助治疗。

nn.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-D）。

pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。

ww.参见完全/治疗性淋巴结清扫原则（ME-G）。

xx.虽然接受大剂量伊匹单抗（10 mg/kg）辅助治疗与改善RFS和OS相关，但该方案与不良事件的高发生率相关，导致53％的患者中断治疗。与药物相关的死亡率为1％。由于毒性，需要仔细选择患者。在这项研究中，亚组分析显示，一些群体不太可能从伊匹单抗辅助治疗中获益。对于发生远处转移风险最低的一些患者（AJCC第7版中的IIIA期），如果毒性风险比（HR）为0.98，专家组中的成员对于是否接受伊匹单抗辅助治疗的意见存在分歧。对于存在1-3个阳性淋巴结的IIIB期或IIIC期患者，尽管HR没有统计学意义，但可以考虑接受伊匹单抗辅助治疗。对于≥存在4个阳性淋巴结的患者，从伊匹单抗辅助治疗中获益的可能性最高。

yy.虽然证明伊匹单抗辅助治疗疗效采用的剂量是10 mg/kg，但是基于无法切除的进展期疾病的证据外推使用3 mg/kg的剂量可能是合理的（该较低剂量是安全的），并且基于初步数据表明它在辅助治疗中可能同样有效）。

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ME-14

6

脚注：

v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。

x.与大剂量伊匹单抗相比，纳武单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。与安慰剂相比，帕博利珠单抗在临床上显示出RFS的显著改善，但其对OS影响尚无相关报道。

cc.如果无法耐受达拉菲尼/曲美替尼的毒性，可以考虑使用其它BRAF/MEK抑制剂组合。

ee.淋巴结区的辅助放疗与放疗野内淋巴结的复发率下降相关，但RFS和OS没有改善。必须权衡其获益与潜在毒性（如淋巴水肿[肢体]或口咽并发症）。在采用可用的系统性辅助治疗选项时，应考虑到这些潜在毒性的影响。

ff.参见黑色素瘤的放疗原则（ME-H）。

ii.参见转移性或无法切除黑色素瘤的系统性治疗（ME-I）。

jj.对于先前接受过皮肤黑素瘤系统性治疗（作为积极治疗或辅助治疗）的患者，应根据对先前系统性治疗的反应来决策系统性治疗方案的选择。对于在先前治疗期间或者在先前治疗后短时间内出现黑色素瘤进展的患者，请考虑使用其它类别的药物。对于在先前系统性治疗中疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）并且没有残留毒性，但在停药后> 3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑采用同一药物或同一类药物进行辅助治疗。

kk.在一些经高度筛选的无法切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的缓解率（持续≥6 个月）达 16％。在IIIB期和IIIC期的患者中（按AJCC 第7版分期）亦观察到疗效，且更常见于初治的患者中。

mm.这些选项在优先选择顺序上已被分层为“用于一些特定情况的方案”。

nn.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-D）。

ww.参见完全/治疗性淋巴结清扫原则（ME-G）。

xx.虽然接受大剂量伊匹单抗（10 mg/kg）辅助治疗与改善RFS和OS相关，但该方案与不良事件的高发生率相关，导致53％的患者中断治疗。与药物相关的死亡率为1％。由于毒性，需要仔细选择患者。在这项研究中，亚组分析显示，一些群体不太可能从伊匹单抗辅助治疗中获益。对于发生远处转移风险最低的一些患者（AJCC第7版中的IIIA期），如果毒性风险比（HR）为0.98，专家组中的成员对于是否接受伊匹单抗辅助治疗的意见存在分歧。对于存在1-3个阳性淋巴结的IIIB期或IIIC期患者，尽管HR没有统计学意义，但可以考虑接受伊匹单抗辅助治疗。对于≥存在4个阳性淋巴结的患者，从伊匹单抗辅助治疗中获益的可能性最高。

yy.虽然证明伊匹单抗辅助治疗疗效采用的剂量是10 mg/kg，但是基于无法切除的进展期疾病的证据外推使用3 mg/kg的剂量可能是合理的（该较低剂量是安全的），并且基于初步数据表明它在辅助治疗中可能同样有效）。

zz.无法切除的疾病是指技术上无法切除（即，主要神经血管结构受累）或临床上无法切除（即，远端淋巴结转移），这些情况下单纯手术的临床获益甚微。

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远处转移患者的检查和治疗（ME-15）

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脚注：

j.见影像学检查原则（ME-D）。

v.选择接受辅助系统性治疗还是选择观察，应考虑患者黑色素瘤复发的风险和治疗毒性的风险。

ff.参见黑色素瘤的放疗原则（ME-H）。

ii.参见转移性或无法切除黑色素瘤的系统性治疗（ME-I）。

jj.对于先前接受过皮肤黑素瘤系统性治疗（作为积极治疗或辅助治疗）的患者，应根据对先前系统性治疗的反应来决策系统性治疗方案的选择。对于在先前治疗期间或者在先前治疗后短时间内出现黑色素瘤进展的患者，请考虑使用其它类别的药物。对于在先前系统性治疗中疾病曾经得到控制（CR、PR或SD）并且没有残留毒性，但在停药后> 3个月出现疾病进展/复发的患者，可考虑采用同一药物或同一类药物进行辅助治疗。

mm.这些选项在优先选择顺序上已被分层为“用于一些特定情况的方案”。

nn.参见影像学检查原则-疗效评估（ME-D）。

pp.初诊为IV期或临床复发的患者，应尽可能行病理确诊或在有临床指征时行病理确诊。获取组织以确定BRAF的变化情况，并且在适当的临床背景下，如果患者正考虑接受靶向治疗，对来自转移灶活检的组织（首选）或先前的标本进行KIT的检测。如果检测结果可能指导未来的治疗决策或参与临床试验的资格，请考虑行更大组合的基因检测。参见活检和病理学检查原则（ME-B）以及分子学检测原则（ME-C）。

aaa.虽然伊匹单抗辅助治疗的III期前瞻性随机试验中，入组的患者不包括可切除的IV期肿瘤患者，但在这里作为一个治疗选项包括在内，因为所有现有的证据表明伊匹单抗和纳武利尤单抗在黑素瘤患者中具有高度相似的疗效和安全性。

bbb.伊匹单抗被包括作为先前已经接受过抗PD-1药物治疗的手术切除后的IV期肿瘤的一个辅助治疗选择，这是基于其在手术切除后的III期肿瘤的辅助治疗中显示的疗效数据和基于其在无法切除的IV期肿瘤中显示的疗效数据外推。

ccc.T-VEC 在一些经高度筛选的 IV-M1a 期患者（皮肤、皮下、和/或远处淋巴结）中应答率为16%（持续≥6个月）。