一线奥希替尼,全脑放疗,达克替尼，四年多的抗癌之路结束

【概要】
我母亲，69岁，体重50KG（治疗前63KG）。
2018年底确诊肺腺癌+多发脑转移，基因检测EGFR 21号L858R突变(17.68%)+PD-L1表达5%；18年底开始一线治疗奥希替尼联贝伐，两年后脑核磁稍进展，21年2月-22年6月双倍奥希替尼（期间试过卡博替尼、伏美替尼无效）。
22年6月脑部又进展，开始走路不稳，说话舌头僵硬，脑脊液基因检测EGFR 21号L858R突变(31.67%)+EGFR扩增(CN:3.7)，脑脊液中疑似肿瘤细胞1-3%，疑似脑膜转移；
22年6-7月化疗单药培美+贝伐2次（脑部缩小），22年9-10月达克替尼+全脑放疗10次（单药达克时脑部即缩小）。后续继续达克替尼。
22年底，全脑放疗后状态逐渐变差，逐渐不会走路，无法翻身，23年春节前后起表达不清，大小便失禁，完全瘫痪在床。
23年2-3月，试药哌柏西利(爱博新)、AZD3759、双倍奥西，腰穿鞘注培美曲塞，无明显效果。2月22日开始不说话，3月17日发烧状态差入院急诊，白细胞、血小板很低（可能与鞘注培美有较大关联），甲流阳性，抗炎、抗病毒、补液治疗无明显效果，持续吸氧，3月18日晚回老家，3月19日中午到，下午验血血小板更低，静注头孢。
2023年3月20日7点08分，妈妈带着我们无尽的爱前往另一世界，开始一段新的我们无法探知但一定也是快乐幸福的旅程！
​“愿日月悠长，山河无恙；愿流年有爱，喜乐如常！”

【关于脑膜转移】
脑膜转移确实存在，从22年6月初脑脊液形态学报告看有异型细胞1-3%，大概率是肿瘤细胞。
但是，第一，从症状来看，22年4月开始走路不稳、说话舌头僵硬，到23年春节开始完全不会走路、翻身、坐起，表达不清，大小便失禁，是个逐渐进展的过程，不像一般脑膜转移大多是突然出现的症状，而且也没有头疼、突然呕吐等脑膜转移颅内压增高的典型症状；
第二，从脑核磁片子来看，没有看到明显的脑膜病变，而且和半年前片子相比也没有明显变化，脑实质转移的病灶还缩小了，影像表现与实际症状的严重程度不符。
所以，现有症状是否是脑膜转移引起的？还是其他的原因（神经内科认为没有脑梗）？这决定了后续如何治疗，如果放疗脑损伤没有什么好办法，如果是脑膜转移的原因就积极抗肿瘤治疗。

【目前症状】
瘫痪在床，无法走路，无法翻身和坐起，大小便失禁，吃饭时短时间坐轮椅，无法长时间坐着，坐时头部歪斜（全脑放疗前及放疗时可以双手扶着走路，能自行翻身，放疗结束两周左右逐渐变差）；
说话舌头僵硬，表达不清，声音小，说话少，新冠后不愿起床；
没有食欲，时常呕吐，经常呛咳（吞咽功能问题？），正常饭量1/4-1/3，经常营养粉及使用料理机打糊糊吃；体重减轻，从确诊时的63公斤到目前不足50公斤；
手指不灵活，无法自己吃饭（放疗前可以戴手套及勉强夹菜）；
大小便不正常，常腹泻或干燥；
甲沟炎，口角炎，时好时坏；
头脑及意识清醒，但不知道白天黑夜，不知日子，偶尔糊涂。
（大约22年3月还可以跳广场舞，4月还可以自己遛弯，说话基本正常，5月逐渐无法自己走路需要搀扶，说话开始僵硬）

【诊断】
1）发现：2018.11.12 因自己摸到颈部淋巴结就诊，此前有头疼两日及轻微咳嗽; 后经CT、PET-CT、颈部淋巴结穿刺确诊肺腺癌；
2）诊断：肺腺癌+淋巴结转移+多发脑转移+EGFR 21号外显子L858R错义突变(17.68%)+TP53(5号外显子移码突变，丰度14.41%)+PD-L1表达5%+CCND1和CTNNB1突变。症状不明显，有时咳嗽，偶尔头晕。
3）基线情况：2018.12.3，B超-左颈部V区淋巴结2.2*1.5*0.9cm；CT-左肺上叶3.9*2.4cm；核磁-脑内多发异常强化灶不少于5个，最大者右顶叶直径1.3cm；CEA:17.43；
4）进展后基因检测：22年6月腰穿脑脊液检测，EGFR 21号L858R突变(31.67%)+TP53(5号移码突变84.68%)+EGFR基因拷贝数扩增(CN:3.7)+CDKN2A拷贝数缺失CN0.6。脑脊液中疑似肿瘤细胞1-3%。

【治疗过程】
1）2018.12.12-2021年2月 初始治疗
靶向药奥希替尼(泰瑞沙，1片80mg/d)+贝伐单抗(静点7.5mg/kg，三周一次)。
治疗后效果明显，19年5月病灶达到最小，2019.5.21 B超-左侧锁骨小淋巴结0.4*0.4；CT-左肺上叶结节1.1*0.6；核磁-左侧小脑约0.7*0.5cm；CEA降到6.15。此后一直稳定。
2）2021年2月，复查略进展，加量服用奥西替尼后稳定9个月
肺部及头部均略有进展，肺部CT-1.6*1.3，头部核磁-1.4*1.1；
停掉贝伐珠单抗，短暂服用阿帕替尼副作用太大，奥希替尼加倍（2片160mg/d）；3月起偶尔服中药。
奥西替尼加量后暂时稳定，肺部CT-1.6*1.3，头部核磁0.9*0.6，CEA-19。
3）2021.11.27 脑部进展联贝伐
21.11.27 CT显示肺部变化不大，左肺1.6*1.3，纵隔结节1.0*0.4；但核磁显示脑部部分变大，右顶叶9*6mm不变，左颞叶9*7到13*10mm且水肿范围增大。医生建议全脑放疗，或联贝伐看看效果，打了两次贝伐；
2022.1.8 脑核磁显示仍在进展：脑核磁显示右顶叶9*6增至11*6mm，左颞叶13*10增至15*13mm，水肿范围缩小（应是贝伐的作用）。医生建议尽快全脑放疗（有一个病灶离脑干较近，一共至少15个可见病灶）。
22.2.13脑核磁显示大致同前；
4）2022.3.1起联合卡博替尼一个月无效
奥希替尼减为一片半，联卡博40mg，3.23起因腹泻厉害减为20mg。
22.4.1复查核磁显示左侧桥小脑脚11*8增大到18*12，走路不稳的症状也加重，说话受一定影响。应为进展，卡博无效，医生仍建议全脑放疗。
5）2022.4.15起奥希替尼换为伏美替尼，一月余仍进展改回奥西替尼
伏美替尼160mg/d。
6）2022.5.25起伏美替尼改回奥希替尼，鞘注甲氨蝶呤两次，贝伐一次
22.5.20核磁显示仍进展，伏美替尼改回奥希替尼；
22.5.27-22.5.30，住院：5.28腰穿取脑脊液基因检测，同时鞘注甲氨蝶呤10ml，打贝伐；5.30再次鞘注甲氨蝶呤。出院后带药：生血宁片、乌苯美司片、盐酸小檗胺片、氯化钾缓释片。吃饭有时呕吐，氯化钾缓释片改为饭后略好。
脑脊液基因显示无新突变，有EGFR扩增；
7）2022年6-7月，化疗两次，骨折手术
2022年7月初胸椎骨折住院，球囊+骨水泥+地舒单抗；
2022.6.17和7.8，化疗两次，单药培美曲塞+贝伐珠单抗，停掉奥希替尼。呕吐反应，较轻微；
7月底复查CT显示胸部肿瘤略增大，核磁显示头部部分缩小部分增大，认为化疗有效，但由于有血栓暂停化疗；
此时虽不稳但可以自行走路；
8）2022年7月底8月初，肺部血栓，下肢静脉滤网，体质严重下滑后逐渐恢复，肿瘤稳定
2022.7.23日，CT复查发现肺动脉主干及分支内栓子形成（肿瘤略增大），但没有明显呼吸不适症状。于是7.26医院就诊，发现左大腿静脉血栓，入院后行下腔静脉滤器植入+左下肢深静脉造影血栓抽吸术，补液，碱化尿液，抗凝治疗。7.28晚病情加重，呼吸困难，心率120-130，呼吸30-35次，气喘约两三小时缓解，控制入量+间断利尿+多巴胺；头部CT认为不排除脑出血，停止抗凝治疗；7.29病情稳定，但超声心动显示左室射血分数仅18%，控制入量+间断利尿+多巴胺+奥普力农+头孢抗炎治疗；转院前BNP高达3万多；
7.29晚19点许转入阜外医院急诊，重新测量左室射血分数38%（认为电力医院测量不准确），可以平躺，心衰不典型；转氨酶高达1800+。予以利尿、保肝、抗炎治疗，静注还原型谷胱甘肽+布美他尼+盐酸多巴胺+头孢呋辛钠+呋塞米+白蛋白，口服氯化钾+易善复+螺内酯片；7.30-8.1三天来，bnp从3万多降为7000，转氨酶从1800降为900+，D二聚体较高，由10到>12。
阜外医院认为目前心衰和血栓症状稳定，已放滤网大面积肺栓塞可能性不大，建议转至综合性三甲医院，完善一下头颅核磁和肝脏检查，通过头颅核磁看是否有脑出血，决定能否抗凝治疗，检查肝脏是否有肿瘤转移或其他问题；并继续进行心脏和血栓的治疗。
8.2下午从阜外出院，继续吃药（头孢三天、易善复、布美他尼、螺内酯、氯化钾）。8月4日验血转氨酶435，BNP233，D二聚体5，高敏C反应蛋白12.5，钾4.9。食欲很差，吃不下东西，身体渐弱。7.26手术前可以自行扶栏杆走路，目前只能卧床无法自己坐。
8月16及22日协和做了CT、B超和头部核磁，没有明显异常，后食欲渐好逐渐恢复，扶着可以勉强走路（10月）；
10月8日验血各项指标基本正常，心衰指标NT-proBNP为293略高（0-125）。
目前吃药：螺内酯，消化酶达吉，达克替尼（利伐沙班8月底吃了20多天每天20mg后因流鼻血暂停）
9）2022年9-10月，达克替尼+全脑放疗
2022.9.12起每天45mg达克替尼，副作用尚可，1个月后核磁复查脑部最大肿瘤缩小，部分稳定，胸部不变（血栓消失），但CEA从9（8月4日电力医院）到17（9月14日广外）增加到23（10月8日广外），达克替尼基本有效；
医生认为药效时间不会很长，建议全脑放疗仍应做，10月17日起全脑放疗，共10次30-35GY，17-21日+24-28日。
放疗期间达克替尼继续；
10）2022年11月至今，继续达克替尼治疗
11.21-22日复查肺部CT显示稍饱满基本不变20*16mm，脑部核磁显示大部分缩小，左颞叶11*8mm，提示放疗或达克替尼有效果，但CEA增长到了49.8(11月17日广外)。
11月初重新开始吃利伐沙班10mg/d。
2022.10.28放疗后状态基本同前，呕吐几次，食欲欠佳，一周后略好，掉头发，两周后开始走路很困难，需两人搀扶（放疗前一人搀扶即可）。大约22.11.15左右开始晚上小便次数增加，每晚6-10次，白天基本正常，其他方面除走路费劲外没有明显异常，血常规和生化正常。11月底腹泻几天，服药后稳定，到22.12.4左右小便基本正常。
11）2022.12.12起，新冠阳性
12月12日晚饭未吃，夜里营养粉呕吐，第二天上午抗原阳性，体温39.3度，坐起困难。吃退烧药感喻后逐渐退烧，晚上开始吃新冠药Paxlovid；13日晚开始能吃少量食物，14日中午呕吐，体温暂时稳定37度多。心率超过100，14日起增加心衰药沙库、比索洛尔和氯化钾，14日起暂停利伐沙班（与新冠药冲突），15日起暂停达克替尼（美国指南建议暂停十天，仲佳医生认为也可不暂停，存在争议，鉴于放疗完不久暂时稳定暂停）。22日恢复利伐沙班，25日恢复达克替尼。
12）2022年底至2023年1月，全脑放疗后状态逐渐变差
从全脑放疗两三周后即11月下旬开始状态逐渐变差，食欲差，原来可以双手扶着走路，现在基本不会迈步，说话减少不爱说话，不能自己翻身及坐起（放疗时可以），不会夹菜及戴五根手指的手套，大小便失禁。1月14日开始吃日本恶液质药物Adlumiz阿那莫林，效果不明显。北肿放疗科认为放疗副作用不应该这么大，天坛神经内科看脑核磁片子认为无脑梗，23年1月5日检查胸腰段核磁显示腰4椎体血管瘤可能+多发椎体脂肪沉积（未发现脊髓转移），23年1月15日复查脑核磁部分缩小部分增大。吃药困难，Adlumiz阿那莫林2023.2.10起停用。
13）2023.2.11起哌柏西利(爱博新)125mg/g+达克替尼45mg/d
脑脊液基因检测CDKN2A拷贝数缺失CN0.6，确诊时组织有CCND1和CTNNB1突变，考虑CDK药物？CDK4上市药物爱博新Palbociclib（北肿有药），Palbociclib哌柏西利是细胞周期蛋白依赖性激酶4和6的口服小分子抑制剂，与来曲唑联合用于乳腺癌的治疗。另一个研究报道，CDKN2A缺失的细胞对玻玛西尼(Abemaciclib)具有中度敏感性；
2023.2.9开始吃，但9日和10日吃了马上吐掉，11日开始单独吃，未与食物同吃。吞咽困难，经常含化才吃进去，按说明书不允许拆开吃，2.19起暂停。

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头部是出现了症状，奥希替尼加量，还是说只是增大奥希替尼加量？
如果是症状出现非常严重，有可能是脑膜转移的问题。如果不是脑膜的问题，可以考虑加一下卡博替尼。一片半的奥希替尼联合40mg卡博替尼，一个月无效就考虑全脑放疗。

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伽马刀试试？

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地狱老师 发表于 2022-01-12 13:53
头部是出现了症状，奥希替尼加量，还是说只是增大奥希替尼加量？
如果是症状出现非常严重，有可能是脑膜转移的问题。如果不是脑膜的问题，可以考虑加一下卡博替尼。一片半的奥希替尼联合40mg卡博替尼，一个月无效就考虑全脑放疗。

多谢狱版！
21年2月份时脑部就有进展了，症状倒没什么，当时没有选放疗，直接加量了，之后复查脑部没有继续增大；坚持到现在又进展了，最近走路有点不稳，其他没什么明显症状，不太像脑膜转。

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地狱老师 发表于 2022-01-12 13:53
头部是出现了症状，奥希替尼加量，还是说只是增大奥希替尼加量？
如果是症状出现非常严重，有可能是脑膜转移的问题。如果不是脑膜的问题，可以考虑加一下卡博替尼。一片半的奥希替尼联合40mg卡博替尼，一个月无效就考虑全脑放疗。

您说的卡博替尼主要是针对C-MET扩增的吗？

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会飞的企鹅 发表于 2022-01-12 14:35
伽马刀试试？

医生说病灶太多，如果一个个定点的话都成筛子了，不如直接全脑放疗了。

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ddvv 发表于 2022-01-12 16:11
医生说病灶太多，如果一个个定点的话都成筛子了，不如直接全脑放疗了。

伽马刀比较副作用低吧，好像有的人四五十个病灶都做了

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会飞的企鹅 发表于 2022-01-12 16:20
伽马刀比较副作用低吧，好像有的人四五十个病灶都做了

四五十个也能一个个的咖玛刀？我母亲的才十几个，但问了好几个医生都建议全脑，包括北京肿瘤医院和复旦肿瘤医院的内科医生，北肿放疗科的医生。如果这么多病灶也是定点优于全脑，医生为什么还这么建议呢，想不通啊。我以前看过文章说试验证明十几个病灶以内定点是优于全脑的。

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ddvv 发表于 2022-01-12 16:33
四五十个也能一个个的咖玛刀？我母亲的才十几个，但问了好几个医生都建议全脑，包括北京肿瘤医院和复旦肿瘤医院的内科医生，北肿放疗科的医生。如果这么多病灶也是定点优于全脑，医生为什么还这么建议呢，想不通啊。我以前看过文章说试验证明十几个病灶以内定点是优于全脑的。

分几次做的，每次十几个，可能你家的比较大了吧，具体还是听医生的吧

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会飞的企鹅 发表于 2022-01-12 16:48
分几次做的，每次十几个，可能你家的比较大了吧，具体还是听医生的吧

也不算大，最大的15mm，主要是多

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