妈妈肺腺, 易瑞沙耐药, CEA不敏感

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本帖最后由 ericstar 于 2018-8-21 08:32 编辑

妈妈自从2013年发现肺腺癌以来，已经四年了。经历了许多，整理了一下她的治疗经历.

2013年2-6月
右手开始不舒服，有胀痛感，去区医院拍X片(颈椎)未见增强灶，疑似颈椎间盘突出引起压迫，进行针灸治疗和中药调理

2013年6月
   因颈椎压迫引起右手臂疼痛住院, 经过骨扫描, 胸部增强CT初步诊断为肺癌，并多发骨转移(C7, T12)
   穿刺抽取T12处组织，送至华西检测(活检+免疫组化)，诊断为肺腺癌骨转移(肺部肿瘤大小1.4cm, 脊椎C7, T12转移明显)
      免疫组化项目显示CK(+), MEA(+), TTF-1(+)
   另外发现有脑部梗阻病灶。

2013年6-7月
   在华西检查, 继续证实为肺腺癌IV期伴随纵隔淋巴结和脊椎多处转移, CEA和CYFRA21-1略微超标，MRI未见脑转移。
   基因检测显示, EGFR 19点缺失
   医生建议: 服用易瑞沙,定期查询肝肾功能血常规, 每月测一次肿瘤标志物, 每3月进行一次胸部和上腹部加强CT, 颈椎和胸椎MRI

2013年7月 - 2016年6月
   服用易瑞沙，一个月正版后转为印版

2013年7月中旬
   正版易瑞沙
   服用易瑞沙, 服用当天反应强烈, 恶心无法入睡, 服用第四天手臂疼痛消失, 手臂变得发麻，第一周后疼痛消失.
   每月注射一次天晴依泰 (一年后停止)

2013年9月初
   检测肿瘤标志物,一起正常, CEA和CYFRA21-1明显降低

2013年10月
   胸部增强CT显示, 肺部肿瘤已不可见, 偶见条索状阴影. 另外肋骨和胸椎可见高密度阴影

2016年5月底
   开始头晕，左手左脚不协调，后变为头疼。在本市一医院CT检查显示陈旧性脑梗阻，输液(活血化瘀类药物)12天未见好转，个人要求出院。6.12日突发癫痫住院(本市四医院)，后经MRI增强扫描显示肺癌脑转移，并伴随脊椎，肋骨多处转移和颅骨增强灶。CEA不超标.
   医院使用抗癫痫药物丙戊酸钠(先输液后变为片剂，出院一周后改为开浦兰)。
   基本判定易瑞沙耐药, 2016年6月初服用AZD9291一周，未见好转。后改为XL184, 第一天头痛消失, 疑似发生C-Met扩增突变导致耐药。目前每日50mg XL184+ 两日一粒易瑞沙。
   XL184服用一周后，因副作用太大(引起心力衰竭), 改为INC280 (150mg-200mg *2), 后改为一日一粒。
   7月6日，头疼复发,7月8日, 改吃XL184, 效果不明显，两天后因副作用太大停掉。
   7月12日-8月14日, 开始继续服用AZD9291, 同时吃中药调理 (+阿普唑仑+盐酸氟桂利嗪), 目前头疼略微有所减轻. 8月初头痛基本消失, 但手脚仍然发抖(有所减轻)。疑似T790M引起的易瑞沙耐药??
8月下旬开始，又开始间歇性头疼，吃了散利痛和盐酸氟桂利嗪胶囊后有所缓解，疑似同时具有CMET和T790M突变?
9月初开始联合AZD9291和INC280, 一周5天AZD9291, 2天280，目前稳定中。停掉盐酸氟桂利嗪，因为影响钙吸收。
9月末开始只服用AZD9291，每天80mg, 目前为止，除了耳鸣以外，偶尔有些头疼，其他情况稳定。

2017年1月:
做了一次脑部MRI，未发现有脑转移症状，但显示有梗阻病灶。继续吃9291。

2017年6月:
2016.9-2017.6月  一直服用9291.
过年之后，耳鸣和牙神经紧张加剧。偶尔手痛和头痛，但不明显。(但不能判断耳鸣，牙神经紧张和脑部转移有直接关系)
5月初开始，尝试3759和9291轮换，大概1个半月时间，没有明显效果。
6月初，阿西替尼尝试了一周，耳鸣和牙神经紧张没有改善。
7月初，在小医院拍了颈椎X关，显示1-5节破坏严重，但没有明显颈部疼痛。

2017年11月:
头痛加剧，眼睛睁不开，用眼很短一段时间就难受，耳鸣很严重。
去华西医院看，医生认为是脑梗阻病灶引起的，而非肺癌脑转移。按照脑梗阻治疗，未见好转。

2018.4月底:
开始手麻，CT显示颈椎破坏严重，放疗12次（本来18次，因为不耐受，中途停止了）。副作用是吞咽困难。
另外进行外周血基因检测，检测结果显示，只有19点突变（但丰度很低，只有0.6%）。
目前靶向方案是3天易瑞沙+1天9291这样轮换用药，但感觉效果不明显。
CT未见肺部明显症状，MRI也未见脑转移症状，但能看见梗阻病灶。

2018.6月:

开始咳嗽，感觉肺部有点复发了。但妈妈很执拗，拒绝去医院看病。在尝试偏方（我也没有过多阻拦，就当买安慰吧）。
第二次外周血基因检测(金域检测)，无基因突变，怀疑EGFR丰度太低检测不出。
暂停易瑞沙和9291，盲试阿西替尼，但愿有效果，但又害怕其引起血栓的副作用。
头部增强核磁共振未能检查出脑膜转移。

2018.7月:

使用顺铂+恩度进行胸腔灌注一次，副作用较大。
PD-L1 免疫组化检测，阳性，表达率30%，可以用PD-1。
7月9日，第一次使用PD-1，药名Keytruda，100mg规格。
7月28日，颅内高压引起昏厥，使用甘露醇降压。
7月30日，第二次使用PD-1，药名Keytruda，100mg规格。

2018.8月:

8.2: 第二次头部增强核磁共振，发现脑膜转移。颅内高压增强，并有癫痫症状，使用甘露醇降压+丙戊酸钠控制癫痫。
8.6: 华西门诊，考虑有可能9291停药引起的脑膜转移。但另考虑到E靶点药物和PD-1的冲突，暂时不使用9291。结合一医院给出的策略，使用口服替莫唑胺控制脑转。华西医生的意见：
1. 脑膜转移中的基因突变有可能和血液中的基因突变不一样，血液中查不到EGFR突变或者T790M突变，不代表脑脊液里面没有该类突变，继续服用9291有可能获益。
2. 考虑到PD-1和9291的冲突，在替莫唑胺无效的情况下，可以在PD-1的间歇期使用9291。
3. PD-L1 表达率 30%有可能代表 Keytruda 效果不一定很好。
4. 脑膜转移标准方案的确是鞘内注射甲氨蝶呤或者阿糖胞苷，但效果并不是很好。
5. 替莫唑胺效果不是很理想，但也可以试试。
6. 可以考虑精准脑放，自贡一医院有最先进的脑放设备，可以考虑调强放疗。
8.7-8.11: 口服替莫唑胺 5 天，未见效果，头痛加剧
8.11-8.20: 口服9291十天，从第5-6天开始，头疼逐渐消失，但咳嗽依然存在
8.20: 华西第二次门诊，医生结合以前病史，推测如下：
1. 脑膜里面，原EGFR突变依然存在，但身体其他部分突变消失；
2. 针对EGFR-TKI治疗后的耐药，继续使用PD-1治疗有效率不高，即使是PD-L1表达90%以上，依然有较大可能性无效；
3. 医生觉得，目前最好方案是头部继续用9291控制，身体其他部分用培美单药化疗；
4. 考虑到妈妈已经使用过2次PD-1治疗，可以继续使用PD-1方案，使用3个月后评估疗效；
5. 考虑到PD-1治疗+EGFR-TKI治疗的冲突问题（引起间质性肺炎），可以穿插使用PD-1和9291。但一旦停止9291后出现头痛问题，应该立即恢复使用9291。（医生觉得，根据用药史，妈妈发生间质性肺炎概率不大）；
6. 如果3个月后PD-1评估无效，应使用9291+培美单药化疗的方案；
7. 最后一点推测，2016年6月份并未发生EGFR第二次突变（即为T790M突变），而是因为发生脑转移，而易瑞沙对脑转控制不好而导致的，证据如下：
1) 2016年6月的时候，肺部和脊椎并未发生进展；
2) 2018年4月基因检测，只发现很小丰度的 19Del突变，并未发现T790M突变；