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草根报告6:免疫疗法请重点关注CAR-T!(兼暂停回帖通告)

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34581 89 南宁阿梁 发表于 2015-1-31 07:57:06 |

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草根报告6:免疫疗法请重点关注CAR-T!(兼暂停回帖通告)

我家最近9291耐药后,出现重度反流性食管炎,一度吃不下东西,目前能吃点东西了,但没力气。现在在试单药培美。目前没有精力再帮大家分析病情帖了,只能暂停回帖,借这个帖子说一声抱歉了。


PD-1和CAR-T是免疫疗法的突破,个人觉得CAR-T的希望更大,所以做一下简单介绍。

一、PD-1/PD-L1,针对癌细胞的免疫逃逸,其突出表现主要是对黑色素癌,但对非小细胞肺癌的效果没有大家期望的强,且费用高昂,性价比极差。

PD-1,即Programmed Death-1的简称(直译程序性死亡1),一种细胞膜蛋白受体。PD-L1是一种能和PD-1蛋白结合的配体。其中的明星是百时美施贵宝的nivolumab(商品名:Opdivo)和默沙东的pembrolizumab(商品名:Keytruda)。

不过,从“mindfury”贴的临床试验数据汇总看,对非小细胞肺癌的效果其实PD-1/PD-L1明显不如易瑞沙对EGFR阳性非小细胞肺癌的效果。

而其价格,以默沙东的Keytruda为例,1年15万美元。目前香港邵祖德医生帮订的价格是1支2.4万,通常一次要3支,2.4*3=7.2万。三星期一次。而单抗需要注射,做不成YL,除非有100万的零花钱,又或者费用能大幅下降,否则恐怕还是不要指望PD-1/PD-L1了。

或许,能做非正版的IDO靶点的NLG919更值得期待一些。


二、CAR-T,有效的话效果极强,有可能会达到治愈效果,有可能2个疗程即可,且国内有医院能做。

CAR-T,全称是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy,嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。

简单地说,就是找到癌细胞的特异抗原,用其改造T细胞,使T细胞能找到癌细胞并发动自杀性攻击。目前CAR-T临床上对白血病、非霍奇金淋巴瘤体现出惊人效果。

对于非小细胞肺癌,我个人感觉,如果对EGFR、ALK、HER2等某类药很敏感的话,癌细胞的特异抗原应该比较容易找,CAR-T可能会有很好的效果。

北京301医院有肺癌EGFR阳性的CAR-T临床,“wxfgy”打过北京301医院杨清明大夫的电话,肺可以做,一次25000元,加住院一共3到4万,三个月到半年一次。

显然,一次PD-1的费用就够2次CAR-T了。如果肺癌患者能象不少白血病、非霍奇金淋巴瘤患者那样2个疗程就搞掂的话,可行性就很高了。


去年在医院住院时曾经遇到一位非霍奇金淋巴瘤的工友,当时去淋巴瘤之家看过一下。这次又去看了一下,果然出现了非霍奇金淋巴瘤CAR-T能完全缓解的病例。

这是“乐山乐水”家的CAR-T完全缓解的治疗记录:http://www.house086.com/thread-19289-1-1.html



乐山乐水:完全缓解!CAR-T 治疗记录
2015-01-26 12:54:06

经过了漫长的治疗,很高兴的和大家汇报,PET-CT和胃镜病理都是完全缓解,终于放松了几天,才有时间把治疗过程来整理一下,关于CAR-T的知识,大家可以去论坛上找些帖子学习一下,我把我们的CAR-T治疗经历跟大家分享一下,希望这些经验可以给考虑CAR-T治疗的病友一些提示和帮助。

CAR-T完全缓解

CAR-T完全缓解


一、选择CAR-T

我爱人是原发胃部的弥漫大B,经过6周期R-CHOP、1期RCHOPE(提干)、1期DICE、2期Gemox,以及来那度胺联合CEPP全口服化疗方案三个月,肿瘤始终无法有效控制,最终选择在北京肿瘤医院入组CAR-T治疗。

      CAR-T目前属于临床试验,经伦理委员会审批通过的只有北京肿瘤医院和301医院,北肿是张隆基教授的技术,301的技术不了解(关于张隆基教授见论坛专家说),因为我们是在北肿做的治疗,我也主要说下北肿的事情,CAR-T目前收治的患者都是耐药难治、复发的患者,在常规方案下无法有效治疗才会收治入组,如果想要入组CAR-T治疗,首先要对CAR-T有个大致的了解,包括有效率和风险,因为都是难治复发的患者,总会碰到肿瘤负荷较大的问题,可能会被医生以此拒绝入组(细胞因子风暴风险),这就需要患者或家属在医生面前表现出强烈的治疗意愿,以及自己愿意承担相关风险,否则会被拒之门外(我知道的就5、6位患者被拒绝了),因为无路可走,必须破釜沉舟(常规治疗有效的绕开)。

    另外,总有一些患者无论如何也是无法收治入组的,可是生命还需要坚持,这就需要另走一条路,找到愿意配合回输治疗的医院,并且对CAR-T有意开展研究治疗的医院,与实验室合作治疗,这就需要自己把握流程和承担一切风险(其实在哪治疗都是自己承担风险),我个人的感受总结就是,无差别,可能感受更好一些!!!有些已开展合作治疗的医院可去看张隆基教授的专家说。


二、入组后准备

目前国内已开展的CAR-T治疗为CD19和CD30,在美国的数据也都是CD19的,CD30在美国还没有上,也没有数据披露,CD30我不清楚,需要做CD30的病友可咨询北肿或301,我只介绍一下CD19的治疗。

入组CD19的病友,需要在治疗医院重新做一次病理会诊确认CD19阳性,最靠谱的方式是重新取病理,因为我家病灶在胃部,取病理较为简单,但有些患者病灶位置不好取,拿之前的切片重新病理会诊一下就可以了,因为根据医生介绍,的确有在治疗过程中CD19转阴的案例,所以去北肿的时候把之前病理免疫组化的染色片和白片都带着,以免耽误时间。

为了验证CAR-T治疗,北肿还需要PET-CT评估一次,北肿有PET-CT阶梯价格,第一次12000,第二次7000,第三次3000,因为各医院注射显影剂浓度不同,保证SUV摄取值稳定表达,前后PET-CT最好在一家医院做。需要重新检查骨穿和骨髓活检检查(伦理审批内的临床试验要求检查程序比较全面),另外,一些检查如心脏彩超也是必须做的,因北肿预约时间较长,建议提早预约。

     确定了CD19抗体阳性以及PET-CT评估,可以准备采集细胞了,采集细胞前需要骨髓抑制期过后,停止相关口服药物(具体药物禁忌咨询主管医生),查看外周血淋巴细胞计数是否达到采集标准,采集过程与自体干细胞采集程序一样,只不过收集的是单个核的集淋巴细胞,根据我家第二次采集细胞经验,注射升白针或者胸腺肽等外界干预动员出来的淋巴细胞较为脆弱,培养时很难成活,所以,尽量通过自体恢复上来的细胞质量最好。

很多难治复发以及伴随大肿瘤负荷的患者,难免有疼痛症状,根据我家的经验,可以口服止疼药物,尽量选择无掩盖发热症状的口服止疼药(比如奥施康定),为了顺利进行治疗以及患者的生活质量,这个时期的止疼药不用太多考虑日后依赖问题,根本问题解决了,疼痛也自然就解决了。


三、CAR-T治疗开始

采集完淋巴细胞后,细胞的扩增与CAR-T的制备完全由张教授实验室完成,一般制备的时间为5天至2周不等, 根据实验室培养批次安排,同时北肿可以开始预处理化疗。

北肿当时CAR-T治疗都在9楼层流仓进行,现在都改为在南院治疗(个人对南院有较为有意见的),预处理方案都为小剂量FC方案(福达拉滨、环磷酰胺),预处理化疗主要为清除体内淋巴细胞,为CAR-T的植入提供空间以及尽量的降低肿瘤负荷,一般肿瘤症状在预处理后会有不同程度的缓解,此方案一般耐受较好,无太多胃肠反应,有一定的骨髓抑制(根据患者骨髓功能有差异),多伴有发热症状,化疗时间根据个体差异为2-3天,接下来就是对症治疗,头疼医头,脚疼医脚,尽量在CAR-T回输前解决并发症问题。

CAR-T制备完成就可以立即回输细胞,回输一般为2针回输,在第一针回输后的2天后回输第二针,根据北肿发表的论文来看,回输的CAR-T细胞中位数据为1.81×108(1.3-6.3×108),我家采集的数量不足,回输数只为6.6×107,但是效果也是非常好,我家回输两周后的CAR-T细胞检测高达60%,重点还是CAR-T回输后体内扩增效率。

根据医院以往经验,CAR-T回输后的反应,也就是细胞因子风暴一般出现在11-14天左右,最快为7天开始出现,我家因为化疗后一直有发烧症状,无法判断是从哪天开始,但是最高峰在9天出现,也是同时疼痛症状开始缓解(之前一直靠止疼要维持),因为主要病灶在胃部(也是当时最大的担心,胃穿孔风险极大),当晚凌晨出现胃出血症状并伴随高热39.7,开始禁水食以及退热治疗,回输后要严密观测血压和体温,高热主要还是退烧药物治疗,还要及时监测转化生长因子—β1,肿瘤坏死因子 α,IL—10因子等,必要时给予白介素治疗。细胞因子北肿一次没有给我们检测,可能是因为细胞因子风暴被过分高估了,实际上下来我们也没有做过任何特殊处理,还算是很安全。

细胞风暴出现到结束大概为2周时间,发热逐渐降低恢复正常,LDH在风暴开始就激增至1000,然后逐渐降到800-600-400,出院时为380,我家从进入层流仓化疗开始到出院时间为一个月,出院时所有症状已经消失,我对伦理审批的临床试验安排有些意见,因为程序是死的,程序不一定适合所有人,我没有按照程序安排及时复查PET-CT,在我认定效果有效的情况下,不愿意短期接受辐射,另因为考其他个人原因,我退出了北肿的临床试验,重新规划的治疗安排,我家后续治疗纯粹为个人考虑,就不给大家介绍了,以免误导大家,只能向大家汇报,我家最新的胃镜病理和PET-CT报告,都为完全缓解,在出院期间身体一直很好,没有任何不适症状。


四、CAR-T费用

据我得到的信息,北肿收费模式已经改变,原来为5万元一次治疗,第一次不收费,在治疗有效的情况下,第二次收取5万元,现在为初始收取6万元(2次CAR-T治疗),如果算上前后PET-CT对比、病例会诊、骨穿检查等,以及治疗中对症治疗的费用,费用大概底线在10万元(祈祷治疗中没有并发症的出现,否则无法估计),我家单并发症治疗的费用就6万块钱,还好我爱人有北京医保,绝大部分报销了,所以,有条件有机会准备一份北京医保还是很有必要的(医保还是可以开动脑筋的)。

此外上述费用还不包括因为B细胞缺失造成的免疫球蛋白底下,定期输注丙球价格也是昂贵的(丙类药物全自费),以我家为例,2.5g一瓶的丙球(600多一瓶),一次要打3-4只,连打2天,一个月内至少重复2次,要根据个人免疫球蛋白代谢时间长短,丙球缺失主要还是感染风险,所以做CAR-T的患者还要考虑后续丙球的费用,也可以低剂量丙球维持低水准,关于这点,因为技术太新,长期丙球缺失的危害和维持剂量还有没有太多经验。


五、CAR-T治疗后

很高兴我家能够得到了完全缓解,也正是CR后我反而不知道了后续的治疗选择,是维持CAR-T治疗,还是自体干细胞移植,还是多靶点治疗巩固,完全没有经验可循,专家们也是在过程中对此治疗逐渐认知和学习,通过这几天的了解和沟通,我基本倾向自体干细胞移植了,但要考虑的因素还很多,可能过段时间会有个决定。

对于准备CAR-T治疗的患者,希望要清晰的认知自己处于的境地,如果常规方案还很有希望,可以继续尝试化疗去缓解,毕竟CAR-T细胞还是一个非常新的技术,未知的东西太多,缓解率根据技术也不同,常规治疗失败再考虑也来得及,对于很多处于完全缓解的患者,更是不建议CAR-T治疗考虑。

那些常规治疗真的没有办法,或者移植后复发的患者,在有条件选择CAR-T的面前,就不要过多、过度的犹豫,最后导致并发症一堆,很多医院都无法收治,失去了治疗的最佳时间,这种例子我最近接触了好几例,还是要认真用心的了解自己的病情,多去了解些治疗的相关资讯,别总是依赖医生提供信息,人的命运要适当自己把握一下,谁也无法为你们后续的治疗负责,只有自己。

  希望以上信息可以给一些病友们一些提示,对治疗过程有个了解,为治疗做出有利的判断和准备,还有一些患者觉得CD19失败了,那不就是最后的稻草没了么,实际上,CD19即使不幸失败了,还有新CD20、CD22、CD38、CD123以及PD-1可以选择,只要不放弃,新技术,新希望还是一直存在的!

91条精彩回复,最后回复于 2015-7-23 22:39

小豆子  初中一年级 发表于 2015-1-31 10:30:01 | 显示全部楼层 来自: 湖南长沙
阿梁,你的信息太及时有用了,谢谢前期对我的指导,祝好!

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darkeyeswf  高中一年级 发表于 2015-1-31 11:30:39 | 显示全部楼层 来自: 北京
祝福楼主,我们家受益于您的帮助

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yyy666  硕士一年级 发表于 2015-1-31 12:06:48 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 福建
这信息太棒了,条理非常清晰,楼主把咱想要知道的都呈现给了我们,感受到了被关爱的温暖,愿你的善举为你积德载福!祝福并恭候你的佳音!
jibiao  初中一年级 发表于 2015-1-31 16:12:09 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
祝福培美有效!恭候佳音!越来越好!

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jack_7777  禁止访问 发表于 2015-1-31 19:47:01 | 显示全部楼层 来自: 广东广州
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鱼珊珊  高中三年级 发表于 2015-1-31 20:28:02 | 显示全部楼层 来自: 浙江杭州
一直关注草根阿梁的帖子,感恩曾经受到梁弟的指导和帮助,我第一次买药也是您给指路的,祝你家早日康复,祈愿。。。

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sonia  初中二年级 发表于 2015-1-31 22:13:57 | 显示全部楼层 来自: 江苏
非常有用的前沿信息总结,永远条理清晰,思路敏捷,而且乐于助人!得到你很多的建议,非常感激!愿你爸爸在你的照顾下恢复健康!祈福!
镇江小杨  大学三年级 发表于 2015-1-31 22:20:43 | 显示全部楼层 来自: 江苏镇江
热心、善良的阿梁,祝福你,希望尽快走出困境,为你家祈祷。
累计签到:1 天
连续签到:1 天
[LV.1]初来乍到
环城线  大学一年级 发表于 2015-1-31 22:25:28 | 显示全部楼层 来自: 浙江宁波
祝福阿梁和家人,挺过这一关!

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