避免误区：治疗中的反思和追问

肺纤维化和间质性肺炎：间质性肺炎是肺间质炎症, 对肺组织的损伤, 其修复可以是完全的修复, 也可以是纤维化, 钙化,

frostalker：大家注意肺部药物纤维化http://www.yuaigongwu.com/thread-8610-1-1.html

肺癌合并肺部感染：

肺癌合并肺部感染的预防需特别注意什么？

曹照龙教授：目前对于肺癌患者细菌感染的预防，还没有公认的指南。在对患者使用化疗药物的同时加用抗生素，目前也不是常规。不过要强调的是，一定在发现有相关迹象的时候就要有干预的意识，否则当肺部感染非常严重时，我们也常常感到无能为力了。

张波教授：目前达成共识的需要预防性使用抗生素的患者多为免疫功能极度低下者，因为其免疫抑制时间长，粒细胞缺乏时间也长，即使患者没有感染迹象，也需要针对一些致命性或突破性真菌感染预防性使用抗病毒药物或抗真菌药物。这些建议均有循证医学证据支持。

而在肺癌领域，对于患者免疫功能的评价非常重要，除肿瘤本身可致免疫功能障碍外，化疗和（或）放疗导致的粒细胞缺乏状态是导致免疫功能低下和罹患感染的最主要因素。

另外，从临床角度考虑，我们还要注意，发热和感染不是一个概念，临床上一般见到发热就想到感染，因为绝大部分感染患者都伴发热，但发热伴肺部浸润阴影并不一定都是肺部感染，这在免疫功能低下者中尤为突出。

例如，有一部分肺癌患者可以持续发热和血象增高为主要表现，很难鉴别其是癌性发热还是感染。

还有部分患者在化疗过程中出现发热和肺部阴影，但对所有抗生素均无反应，特别是肺部影像学表现为弥漫性间质性改变时，一定要考虑到化疗药物导致的药物相关性肺损伤，这种药物的肺毒性其实并不罕见，只不过大多数临床医生对其认识不足，导致误诊和漏诊。

此外，放射性肺炎者有时也经常被误诊为细菌、病毒、真菌等感染，因此，临床医生要具备对感染性与非感染性肺病的鉴别诊断能力和意识，避免盲目滥用抗菌药物。

预防

·对于重度骨髓抑制、粒细胞缺乏程度严重的患者，须请感染科会诊。

·免疫功能极度低下者需要预防性使用抗生素。

·发热与感染是不同的概念，发热伴肺部浸润阴影不一定是肺部感染，尤其是对于免疫功能低下者。

·肺癌感染的预防和预防性治疗是两个概念。前者是采取手段使患者避免感染，但不一定采取给药的方式，例如给予预防性疫苗、加强口腔护理、增强免疫力、加强引流、减少交叉感染等。而预防性治疗指根据常见病原菌进行药物预防，多指“经验性治疗”，这在难以明确病原菌的情况下很关键，在我国尤为如此。

中性粒细胞缺乏不伴发热

·对于此类患者一般给予粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）治疗，若经2～3天G-CSF治疗后中性粒细胞缺乏（粒缺）改善较明显，则无需抗生素预防；若粒缺未改善则给予预防性抗菌治疗。

中性粒细胞缺乏伴发热

·若胸部X 线显示肺内无明确病变，可考虑行CT 检查，若CT未发现阴影且发热持续多天，须鉴别是癌性发热还是由其他部位感染引起的发热。

·粒缺的初期， 90%的感染为细菌感染，随时间延长真菌感染危险增加，而病毒感染多发生在粒缺持续21天后。

·粒缺性发热患者的死亡率较高，对于此类患者，应积极应用广谱抗生素。

·如需给予经验性治疗，首先须把核心病原菌覆盖住，而后积极寻找感染部位。抗感染治疗效果不佳时还应积极寻找原因，如引流不畅等问题。

·接受化疗的免疫功能低下者多有肺结构的破坏，发生铜绿假单胞菌感染的机会较多，但多不主张单药用药，加之患者感染球菌的可能性大，一般选择既对球菌又对杆菌有效的药物。

·若经过3~5天经验性治疗，症状仍未控制，提示病原菌未被覆盖，此时是经验性抗真菌治疗的适应证。

粒细胞升高伴发热但无影像学表现

·中性粒细胞升高伴发热者通常存在细菌感染。

· 此类患者多需要使用抗菌药物处理，因为影像学表现可能滞后。

· 治疗3～4 天后复查，若临床症状及血液学检查有所改善，影像学检查仍没有异常发现，则及时停用抗菌药物。

·注意明确是否有皮肤等隐匿部位的感染、有无应用激素等影响造血的药物，并进行相关实验室检查。

诊断

·肺癌合并肺炎的诊断标准与普通肺炎一致，但在致病菌种感染危险因素、厌氧菌感染，以及某些特殊表现（如血象、发热等）上存在差异。只有明确了肺癌的发生部位及侵犯范围，才能判断两者有无区别。此外还需注意患者的免疫功能，以决定临床用药。

·大多数情况下，肺癌合并肺炎与普通肺炎的影像学表现较易进行区别，但是隐球菌结节、单个真菌结节与肺癌不易进行鉴别，而细支气管肺泡细胞癌与肺炎的表现也很相近，应注意鉴别。临床上曲霉菌结节与肺癌往往伴行，应予注意，在诊断曲霉菌结节时必须排除肺癌。

治疗

·肺癌合并肺炎应选择覆盖厌氧菌的抗生素，首选甲硝唑和碳青霉烯类药物。与免疫功能正常的患者相比，肺癌合并肺炎患者可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下，具体用药时间应根据致病菌的不同有所差别。对于放化疗后曲霉菌感染的患者，可应用两性霉素B、伊曲康唑和卡泊芬净治疗；而对于多药耐药菌，治疗多采用联合治疗，在给出强力抗菌药物处方之前，尽可能进行病原学检查。

·对于肺癌合并的较为棘手的感染，临床上需重点关注的类型主要是混合性感染，如细菌合并真菌感染，此外还有铜绿假单胞菌。对混合感染，有时要兼顾阳性球菌的治疗，宜联合用药，以提高有效率，减少耐药菌株的产生。鲍曼不动杆菌、非发酵菌等毒性较弱的细菌危险性较小。

·治疗肺癌伴阻塞性肺炎时，必须解除阻塞才能控制感染：若为坏死的伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可；若为肿瘤组织阻塞，则需进行腔内局部治疗。

·对于肺癌合并曲霉菌结节的可手术患者，直接行手术切除即可。一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及患者生命。若曲霉菌发展缓慢，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗方法疗效有限，此时应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长。在患者身体状况较好，能耐受两种治疗药物的前提下，也可同时进行化疗和抗真菌治疗。

·应重点关注患者的血流动力学，若出现循环衰竭、感染性休克等，可加重感染，则采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物，宜联合用药。其他心血管疾病对抗感染治疗影响不大。

如何选择用药？

刘又宁教授：目前在临床上，不合理使用抗生素主要涉及三个方面：一是患者没有相关适应证而接受了过度治疗；二是对病情较轻者进行联合用药，或药物剂量过大；三是对病情较重者治疗不足，或不清楚该从何入手，不断换药。其中，第三种情况最不合理。

在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。

在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。

肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。

抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。

王洁、安彤同、曹照龙、刘晓晴教授、郭万峰博士：对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。

肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。

对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。

抗真菌治疗与抗肿瘤治疗孰先孰后？

张波、曹照龙教授：应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。

化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能，易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。

刘又宁教授：对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。

一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。

对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。

对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。



循环功能是否影响治疗方案？

张波教授：一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。

老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此时应加强对心衰的治疗。

曹照龙教授：临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。

感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。

刘晓晴教授：心衰患者还是较少的，常见的是感染性休克。在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。在分离到病菌后，宜按药敏试验结果选用药物。剂量宜大，首次给予冲击剂量。宜联合用药，但一般二联用药就已足够。

来源：中国医学论坛报

EGFR-TK靶向药物与化疗联合应用的合理设计
中山大学附属第三医院 胸心外科  陈惠国
不同靶向药物与化疗联合是否能达到协同或相加的作用，其联合作用的机制、最佳效应及最适宜的方案，理应在临床试验前进行系统的研究，加以确定。EGFR高表达的肿瘤对化疗相对敏感，而肿瘤对化疗的抗药，则认为与其生长信号的降低有关[14]。如果靶向治疗同时或先于化疗给予，就可能降低化疗的效果。相反，如果先期给予多周期化疗的诱导，则可能进一步提高EGFR的表达水平，使后续靶向药物的靶向性更强[15-16]。由此认为，EGFR-TK靶向药物与化疗的联合，可能并非是两种药物效应的简单相加。如何合理安排靶向治疗和化疗，最大限度地发挥它们的作用，是临床亟待解决的问题。
           EGFR-TK靶向药物的作用机制独特。目前知道的作用机制主要有以下几个方面[2]：抑制EGFR-TK；抑制肿瘤细胞的损伤修复；阻滞细胞在G1期；诱导和维持细胞的凋亡；抗新生血管的形成。由于EGFR高表达的肿瘤，对化疗相对敏感；而肿瘤对化疗的抗药，与生长信号的降低有关，因此根据EGFR-TK靶向药物的作用机制，分析与化疗的联合效应，应该讲究给药的时机和给药的顺序。同时或先于化疗给药，就可能影响其联合效应。因为（1）如果在靶向治疗同时或先于化疗，可能由于EGFR信号转导的抑制而降低化疗的效果。如果靶向治疗之前，先给予化疗，则可能诱导肿瘤EGFR的表达，信号转导增强，使后续的靶向治疗的靶向性更强。（2）由于细胞在G2/M期开始DNA修复和分裂，因此在化疗诱导细胞损伤后，后续的靶向治疗使细胞阻滞在G1期，能进一步干扰损伤细胞的修复。（3）以前的基础研究表明，EGFR-TK靶向治疗与化疗的联合，能进一步提高细胞的凋亡。我们前期的研究发现，EGFR-TK靶向药物能维持化疗诱导的凋亡。（4）研究表明，EGFR-TK靶向治疗能影响TGFα、VEGF、白介素-8和bFGF的表达和分泌，从而减少新生血管的形成。但是，这种作用可能对有效化疗后肿瘤微血管初期形成的效果明显，而对晚期肿瘤中较大的血管难以起到有效的作用。因此，从理论上说，EGFR-TK靶向药物与化疗的联合，应考虑如何合理的组方，最适的给药时机和最佳的给药顺序。

我们的研究表明，IRESSA能抑制化疗诱导的DNA损伤的修复；IRESSA不但能诱导凋亡，更大的作用在于能维持化疗诱导的凋亡。进一步的研究发现，这种作用的基础是，IRESSA能维持化疗药物的细胞内浓度，并调节EGFR的表型活性及其下游分子表达[18]。同时发现，IRESSA与化疗的联合，不但存在最佳的给药顺序，还存在最适的剂量比率[19]。虽然我们历来提倡序贯化疗时应当是“效不更方，无效必改” 的原则[20]，但是我们在明确IRESSA与化疗联合的分子机理的基础上，提出IRESSA与化疗联合的最佳模式应该是，化疗诱导起效后，停止化疗，序贯持续给予IRESSA。推想采用这种序贯给药模式，有可能持续抑制肿瘤的生长。骤然停用化疗的好处在于：（1）停止化疗毒副反应，使病人得以全面恢复；（2）单独观察IRESSA的疗效。如果肿瘤病灶继续缩小，甚至消失，则可长期应用以巩固疗效；即便病灶未见缩小，只要稳定不变，也可长期用药，争取SD≥6个月的临床获益，相信他们的生存期能与CR及PR患者相仿；（3）一旦IRESSA失败，因其血浆半衰期为24小时左右[21]，而我们的体外研究表明，IRESSA对细胞分裂增殖的影响在其清洗去除后数小时内就能恢复[18]，因此，肿瘤对原来有效的化疗方案仍然可能敏感，在IRESSA停药数天后，就可考虑重新开始化疗。

ASCO 2013：培美曲塞二线治疗EGFR野生型NSCLC优于吉非替尼

背景： 培美曲塞或吉非替尼为东亚地区晚期非鳞NSCLC患者二线治疗的常规治疗手段。CTONG 0806研究为一项多中心、随机对照、开放标签的II期临床试验，该试验针对无EGFR突变的晚期NSCLC患者，旨在对培美曲塞与吉非替尼用于二线治疗时的疗效进行对比考察。

方法：本研究招募对象为局部晚期或转移性非鳞NSCLC患者，患者此前曾接受过铂制剂为基础的化疗，且第18-21外显子不存在EGFR突变。患者按1:1的比例随机接受每天250 mg的口服吉非替尼方案治疗(G组)，或在每21天中的第一天接受500 mg/m2 iv的培美曲塞联合维生素B12及叶酸补充治疗(P组)，直至出现病情进展、毒性无法接受或因其他原因中止治疗。主要终点为无进展生存期(PFS)。次要终点为4个月及6个月时的无进展生存率、总生存率(OS)、客观缓解率(ORR)、根据FACT-L问卷调查得到的生活质量以及安全性，并对EGFR和K-ras突变状态及其与患者结局间的关系进行了评价。

结果：自2009年2月至2012年8月期间，共有157例可评价患者接受了随机分配(G组81例，P组76例)。对组间年龄、性别及ECOG功能状态等参数基线进行了平衡。主要终点PFS方面，G组为1.6个月，P组为4.8个月，HR为0.51 (95% CI 0.36~0.73, P＜0.001)。GP两组患者总缓解率分别为14.7 %及13.3 % (P=0.814)，DCR分别为32.0%及61.3% (P＜0.001)。OS数据尚不完善。G组患者皮疹和腹泻发生率较高，但P组患者疲劳及ALT发生率较高。G组患者CTCAE 3级或4级不良事件(AE)发生率为12.3%，P组为32.9%(p=0.002)。在会议期间将会公布进一步的疗效分析结果，该结果主要通过IRR及生物标记物分析方法获得。

结论：CTONG0806临床试验首次证明，与吉非替尼相比，培美曲塞二线治疗EGFR野生型晚期NSCLC患者可显著改善其PFS及DCR。EGFR野生型患者并未从EGFR TKI药物吉非替尼二线治疗中取得获益。本临床试验信息：NCT00891579。
原始来源：http://oncol.dxy.cn/article/54227

Lancet Oncol：化疗和厄洛替尼交叉治疗肺癌可行

       6月17日FASTACT-2研究内容在线发表于《The Lancet Oncology》。此前，FASTACT这项随机，安慰剂对照的2期临床研究结果已经表明：化疗和厄洛替尼联合交叉能够显着延长晚期非小细胞肺癌患者的无进展生存期（PFS）。因此研究者们开展FASTACT-2研究，在相似的患者人群中开展3期研究。
研究内容：
       在这项3期临床试验中，纳入未经处理的IIIB/IV期非小细胞肺癌患者，通过一个交互式网络应答系统以1:1的比例随机分配，按照疾病分期，肿瘤组织学，吸烟状况以及化疗方案进行分层。化疗联合厄洛替尼组患者接受：6个疗程吉西他滨（1250 mg/m2，d1、d8，静脉注射）联合铂类（卡铂 5×曲线下面积或顺铂75mg/m2，静脉注射，d1）联合穿插的厄洛替尼（150mg/d,d15-28），化疗联合安慰剂组则接受化疗及安慰剂口服，每4周为1周期。
       一个独立的小组负责监测数据和安全，交互式网络应答系统公司外的任何人都按盲法接受治疗的分配。患者继续接受厄洛替尼或安慰剂直到疾病进展或不可接受的毒性或死亡，所有安慰剂组的患者在疾病进展的时候将提供二线厄洛替尼的治疗。主要终点是意向性治疗人群的PFS。
具体结果：
       从2009年4月29日至2010年9月9日，共451例患者被随机分配到化疗联合厄洛替尼组（n=226）或化疗加安慰剂组（n=225）。化疗联合厄洛替尼组与化疗加安慰剂组相比，PFS得到显着延长（中位PFS 7.6个月[95％CI 7.2 -8.3]，VS 6.0个月[5.6 -7.1]，风险比HR为0.57 [0.47-0.69]，P<0.0001）。化疗联合厄洛替尼与化疗加安慰剂组患者的中位总生存期分别为18.3个月（16.3-20.8）个月和15.2个月（12.7-17.5），HR 0.79[0.64 -0.99]，P=0.0420。
       只有EGFR基因突变的患者在治疗中获益（中位PFS16.8个月[12.9-20.4] vs 6.9个月[5.3-7.6，HR 0.25 [0.16-0.39]，P <0.0001；中位总生存期31.4个月[22.2-未达到，vs 20.6个月[14.2 -26.9]，HR0.48[0.27-0.84，P=0.0092）。
       222例化疗加安慰剂组患者中，76例（34%）出现严重不良事件报告，化疗联合厄洛替尼组的226例中出现69例（31%）。最常见的3级或以上的不良反应为中性粒细胞减少（65例[29％]和55例[25％]），血小板减少症（32％[14％]和31 [14％]）和贫血（26 [12％]和21 [10％]）。
       综上，我们可以看出，对于EGFR突变阳性或EGFR突变状态未知的非小细胞肺癌患者来讲，一线选择化疗和厄洛替尼穿插使用是可行的。


原始来源：http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-49828_53.html

晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的维持治疗策略

一、维持治疗的基本原理
①Goldie和Coldman：提早应用无交叉耐药的化疗药物（诱导化疗阶段）能在出现耐药前杀灭更多癌细胞；
②Day模型：采用最有效的药物或者方案作为巩固治疗，使疗效达到最优化，理论上可能减缓疾病进展时间，改善疾病相关症状，且副作用相对较小，提示：细胞免疫治疗可从机体免疫环境入手完美解决这一问题。

二、继续维持还是换药维持？
　　从维持治疗的起源来看，“继续维持”可能更符合维持治疗的本意，但也有劣势。这是因为在4～6个周期一线化疗之后，残余的肿瘤细胞大部分已是经过选择的“耐药克隆”，此时再用一线方案中的药物进行维持治疗，恐怕收效甚微。因此在许多学者眼中，维持治疗应该特指“换药维持治疗”。而多方面分析均提示，换药维持可能优于继续维持。
    换药维持治疗最为人所诟病的地方是——其是否仅是早二线治疗而已？与二线治疗的疗效是否相似？是否徒然增加了经济代价和不良反应？一项Ⅲ期临床试验，对一线吉西他滨+卡铂化疗结束后未进展者，随机给予立即多西他赛治疗或病情进展后多西他赛二线治疗。结果显示，前者的PFS期显著延长（5.7个月对2.7个月，P=0.001），OS期有延长的趋势（12.3个月对9.7个月，P=0.853）。而若仅对实际上接受了多西他赛治疗者进行进一步分析的话，这种益处就消失了。这说明，若能对患者进行足够密切的随访，确保其在疾病进展时能接受二线治疗，那么换药维持治疗与二线治疗的效果其实是等同的。但事实上这是很难做到的。可见，维持治疗的优势恰恰在于避免了患者丧失二线治疗的机会。

　　因此，对合适的患者进行维持治疗是合理的，并且换药维持可能优于继续维持治疗。

三、维持治疗药物
1、晚期非小细胞肺癌维持治疗常用化疗药物及表现：
①紫杉醇，3/4度毒副反应发生率较高；
②长春瑞滨，长春瑞滨维持治疗无法显著延长生存期、严重毒性反应较大；
③多西他赛，多西他赛维持治疗能延缓疾病进展但未显著延长总生存期，对患者生活质量改善不显著；
④健择，健择维持治疗缓解率较高，可显著延长病情恶化进展时间但总生存未达显著性，毒性反应轻微；
⑤SWOG0023，对于III期（3期）NSCLC同步放化疗维持治疗的SWOG0023来讲，（相对安慰剂组）吉非替尼用于3期NSCLC患者同步放化疗的维持治疗无明显毒副作用增加，但患者生存时间缩短。
2、用于晚期非小细胞肺癌维持治疗的靶向治疗
    靶向药物由于具有副反应小和服用方便等优点，在维持治疗的研究中更加引起人们的关注。目前主要药物有酪氨酸激酶抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）和血管内皮生长因子抑制剂（如贝伐单抗和西妥昔单抗）。

四、维持治疗的临床选择
　　维持治疗可能的益处主要是减轻症状、延长生存期；其负面影响主要包括过高的经济代价和额外的副作用。由此，若排除经济因素，假如患者体能状态（PS）良好、由肺癌引发的症状未得到控制，则更可能从维持治疗中获益；而对于PS评分较差者，额外的副作用可能会降低其生活质量，甚至影响生存。

1、PS评分

　　3项吉西他滨维持治疗研究提示了PS的可能影响：2006年托马斯（Thomas）等报告的吉西他滨+顺铂后的吉西他滨维持对比观察的Ⅲ期试验；2010年的吉西他滨+卡铂后吉西他滨维持对比最佳支持治疗的Ⅲ期试验；2010年的吉西他滨+顺铂后吉西他滨维持对比厄洛替尼维持对比观察的三臂研究IFCT-GFPC 0502。其中，仅第2项研究的PFS是阴性结果，这可能与其PS评分较差者比例偏高有关（两组分别为56%和58%）。不过PS对维持治疗的影响可能主要体现在细胞毒药物上，其对不良反应较轻的靶向药物维持治疗影响不大。

2、一线化疗疗效

　　JMEN、SATURN研究都显示一线化疗后疾病稳定（SD）者的维持治疗益处更大。而在IFCT-GFPC 0502研究中，继续维持治疗组却是一线治疗缓解者获益更大。这可能再次体现了换药、继续维持治疗间的差异：前者因采用一线治疗外的药物进行维持，使一线疗效不甚理想的SD者得到进一步提高疗效的机会，而后者则使一线缓解者的疗效得到延续。不过，是否一线化疗疗效与维持治疗的联系也存在药物的差别呢？这需要进一步证实。

3、化疗药物的选择：

    2011年NCCN指南推荐（2B类）培美曲塞维持治疗可用于非鳞癌患者继续维持治疗和换药维持治疗。临床试验显示与安慰剂相比，培美曲塞维持治疗可使生存期延长2.8个月，尤其是非鳞癌患者可使生存期延长5.2个月，所以在选择化疗药物维持时，对于非鳞癌患者，培美曲塞应为首选。

4、靶向药物的选择

    2011年NCCN指南推荐（2B类）在含铂两药方案一线化疗4-6周期后，可以厄洛替尼换药维持治疗。临床试验显示与安慰剂相比，厄洛替尼维持治疗使生存期延长1个月(12.0个月与11.0个月)，相对于静脉注射靶向药物，厄洛替尼具有口服方便、副作用低、不需要住院等优点，所以临床上是否采用厄洛替尼维持要根据患者具体情况决定。由于厄洛替尼生存期延长优势不大，英
国国家卫生与临床优化研究所（NICE）今年6月发布指南称，不确定厄洛替尼在其昂贵费用下是否能给患者带来足够获益，故不推荐其用于维持治疗。关于厄洛替尼维持治疗，我们期待更多的临床试验来验证。

    贝伐单抗和西妥昔单抗均作为NCCN推荐用于继续维持治疗，由于不是换药维持，一线要与化疗联合4-6周期，非常昂贵的费用、给药的不方便和不能忽视的非血液毒性等，虽然是1类推荐，在我国目前国情下可能只有极少数人能选择。在患者选择上贝伐单抗用于非鳞癌，西妥昔单抗适用于EGFR高表达患者。
   
有3项临床试验显示，与观察组或安慰剂组相比，吉非替尼维持治疗能延长无疾病进展生存期1.2-2.2个月，有一项研究发现腺癌患者生存期得到延长，我国张力报道的另一项研究分析发现EGFR突变患者的无疾病进展生存期延长非常明显(16.6个月与2.7个月)。虽然试验无生存期获益，由于吉非替尼具有与厄洛替尼同样的优点，并且费用相对更低，所以对于特殊人群，如腺癌、女性和不吸烟等EGFR突变高发人群，吉非替尼维持治疗可以作为一种选择。

[8004]培美曲塞/卡铂/贝伐单抗后培美曲塞/贝伐单抗维持对比紫杉醇/卡铂/贝伐单抗后贝伐单抗维持的3期随机对照临床研究，同样是 非鳞癌领域的最佳一线/维持化疗方案做头对头比较，中位OS分别为12.6月和13.4月(p=0.949)，中位PFS分别为6.0月和5.6月 (p=0.012)，同时小于等于70岁的患者PFS也较长。

[8006]DELTA研究，EGFR野生型和突变型患者二线分别随机接受 厄罗替尼或多西紫杉醇治疗的3期临床研究，结果显示在103例突变型患者中，厄罗替尼和多西紫杉醇的中位PFS分别为2月和3.2月(p=0.092)， 中位OS分别为14.8月和12.2月(p=0.527)。198例野生型患者中，中位PFS分别为1.3月和2.9月(p=0.013)，中位OS分别 为9月和9.2月(p=0.914)。二线野生型患者该选择化疗还是靶向治疗，大家都该知道了！

[8013]>65岁老年患者培美曲塞/贝伐单抗对比培美曲塞/卡铂/贝伐单抗的3期临床研究，结果显示有效率分别为31.4%和44.4%(p=0.0343)，中位OS分别为11.6月和15.2月。虽然有生存优势，但对于老年患者采用3药需要谨慎。

[8042][CTONG0806]来自中国的CTONG0806研究，对比吉非替尼和培美曲塞二线治疗EGFR野生 型非鳞癌患者的2期临床研究，入组157例，中位PFS分别为1.6月和4.8月(HR0.51, p<0.001)，ORR分别为14.7%和13.3%(p=0.814)，DCR分别为32%和61.3%（p<0.001）。二线野生型患者首选化疗的又一证据。

[8059]一线无症状脑转移患者接受紫杉醇/卡铂/贝伐单抗治疗，二线无症状脑转移患者接受厄罗替尼/贝伐单抗治疗研究，显示脑转移患者接受贝伐单抗治疗安全。

[8066]PS 2分患者随机接受吉西他滨单药或吉西他滨/卡铂治疗的3期临床研究，57例患者中位OS分别为3月和5.9月（HR0.52，p=0.039），中位 PFS分别为1.7月和3.3月（HR 0.49，p=0.017），RR分别为4%和18%（p=0.19），两组的毒性相近。

[8098]279例EGFR突变患者治疗后31例患者出现脑膜转移，10例患者采用高剂量厄罗替尼治疗（2例 200mg qod、6例300mg qod、 1例300mg q3d、1例600mg q4d），21例继续标准剂量厄罗替尼或吉非替尼治疗，高剂量组5例患者可评价，PR 60%、SD 20%、PD 20%，中枢神经系统进展时间3.4月，神经系统症状改善90%（9/10），中位OS 6.5月，标准剂量组5.8月。没有3度以上的AE。

[8111]一线培美曲塞/卡铂+培美曲塞维持对比一线紫杉醇/卡铂+培美曲塞维持的2期临床研究，入组140例患者，两组都有50%的患者在3个周期化疗后进入了维持阶段，中位PFS分别为92天和143天（HR 0.827, 95%CI 0.563-1.248）。

原始来源：http://www.gdlci.com/crxu/?p=66

J FOOD SCI:大蒜油可缓解放化疗的副作用

6月26日食品科技协会（IFT）出版的《食品科学杂志》上发表的最新一项研究表明，在小鼠的试验中，大蒜油可以缓解肿瘤化疗和放疗后引起的血液白细胞的减少。

大蒜油是大蒜中的特殊物质，呈现明亮透明琥珀色的液体，它是大蒜中抽取而得最重要的物质，此精油含很重要的活性硫化物，它对一般健康及心脏血管的健康很有帮助。大蒜油是一种广谱抗菌物质，具有活化细胞、促进能量产生、增加抗菌及抗病毒能力、加快新陈代谢、缓解疲劳等多种药理功能。几个世纪以来，大蒜广泛的用于食品和药品中。这项研究结果让癌症患者可从大蒜油中获益，将其作为治疗的一种补充疗法。

大蒜已被广泛地用作食品和药品的在世界各地的许多世纪。这项研究的结果支持这一想法作为补充医学的治疗，癌症患者可能受益于消费大蒜油。

研究人员表示：还需要进一步研究，以评估是否大蒜油可以减少癌症患者使用其他化疗药物诱发的副作用。

  

原始来源：http://www.cmt.com.cn/cancerDetail/1/88/256975.html